长春中医药大学：《急救护理学》课程教学资源（教案）第十一章危重症患者的营养支持.doc

第一节橛述、营养支持概念营养支持(port.S)是指在志者饮食不能或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。危重症患者由于亚重创伤、手术、感染等，引起机体内分必系统、神经系统及临床代谢改变，可引起包括肠功能衰竭在内的多系统器官功能障碍或衰竭，导致非常严重的后果，二、危重症患者的代谢和营养变化 (一)糖代谢素乱在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体可发生应激反应。糖原异生增加，血糖浓度升高，血糖的增高可加重应激、破坏机体免疫、搬加呼吸担签 (二)脂肪代谢素乱严重创伤和（或）感染等应激状态下，机体储存的糖原很快被耗尽，体内脂肪动员，出现血中游离脂肪酸及甘油浓度增高，如果脂肪酸的清除率大于产生率，也可表现为游离脂肪酸浓度下降。 (三)蛋白质代谢素乱应激和高分解状态下由于机体出现葡萄糖不耐受现象，使得能量耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构蛋白的大量分解，导致肌肉群消耗，骨骼肌块迅速菱缩。在危重患者中出现低蛋白血症是创伤和应激的标志。 (四)胃肠道功能改变 ①消化腺分泌功能受抑制，胃肠蠕动减慢，使志者出现食欲下降、厌食、腹胀等情况：②常并发应激性溃病：③因禁食和使用广谱抗生素导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位。危重病志者胃肠道功能的改变，严重限制了营养素在胃肠道的消化和吸收，进一步加剧了营养代谢障碍。 (五)电解质及微量元素代谢改变严重创伤、感染、多脏器功能不全综合症患者容易出现低钾、低镁，低磷等电解质素乱第二节营养评估一、了解饮食史二、人体测量 L,达重body weight,BVn体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。故体重评定应根据病前3一6个月的体重变化加以判断。测定时间应选择晨起空腹，排空大小便后。体重的常用指标有：①实际体重占理想体重(ideal body weight,IBW百分比：即实际体重/IBWX 100%,正常值是-10%~+10%：②体重改变(%)：体重改变(%)=[通常体重(kg实测体重(kg/通常体重(kg)×100%.近3周体重减轻≥5% 基础体重，或近3个月体重减轻≥10%基础体重，提示负氨平衡 2.体重指数(body mass index,BMI)BMI=体 (kg> /身高 (m2)。BM是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。理想值为18.5~23，BM1<18是营养不良的重要指标。 3.三头肌皮韬厚度(triceps skin fold thickness,TSF通过皮下脂肪含

第一节概述一、营养支持概念营养支持（nutritional support ,NS）是指在患者饮食不能或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。危重症患者由于严重创伤、手术、感染等，引起机体内分泌系统、神经系统及临床代谢改变，可引起包括肠功能衰竭在内的多系统器官功能障碍或衰竭，导致非常严重的后果。二、危重症患者的代谢和营养变化（一）糖代谢紊乱在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体可发生应激反应。糖原异生增加，血糖浓度升高，血糖的增高可加重应激、破坏机体免疫、增加呼吸负担等。（二）脂肪代谢紊乱严重创伤和（或）感染等应激状态下，机体储存的糖原很快被耗尽，体内脂肪动员，出现血中游离脂肪酸及甘油浓度增高，如果脂肪酸的清除率大于产生率，也可表现为游离脂肪酸浓度下降。（三）蛋白质代谢紊乱应激和高分解状态下，由于机体出现葡萄糖不耐受现象，使得能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构蛋白的大量分解，导致肌肉群消耗，骨骼肌块迅速萎缩。在危重患者中出现低蛋白血症是创伤和应激的标志。（四）胃肠道功能改变 ①消化腺分泌功能受抑制，胃肠蠕动减慢，使患者出现食欲下降、厌食、腹胀等情况；②常并发应激性溃疡；③因禁食和使用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位。危重病患者胃肠道功能的改变，严重限制了营养素在胃肠道的消化和吸收，进一步加剧了营养代谢障碍。（五）电解质及微量元素代谢改变严重创伤、感染、多脏器功能不全综合症患者容易出现低钾、低镁、低磷等电解质紊乱。第二节营养评估一、了解饮食史二、人体测量 1．体重(body weight，BW) 体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。故体重评定应根据病前 3～6 个月的体重变化加以判断。测定时间应选择晨起空腹，排空大小便后。体重的常用指标有：①实际体重占理想体重(ideal body weight，IBW)百分比：即实际体重／IBW× l00％，正常值是-10％～+10％；②体重改变(％)：体重改变(％)＝[通常体重(kg)-实测体重(kg)]/通常体重(kg)×100％。近3周体重减轻≥5％基础体重，或近 3 个月体重减轻≥10％基础体重，提示负氮平衡。 2．体重指数（body mass index，BMI） BMI＝体重（kg）／身高 2 （m2）。BMI 是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。理想值为 18.5～23，BMI<18 是营养不良的重要指标。 3．三头肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness ,TSF) 通过皮下脂肪含

量的测定可推算体内脂肪含量。正常参考值：男性11.3~13.7mm,女性14.9一18.1mm. 4.上臂肌围(arm muscle circumference,AMC可间接反映体内白质储存水平，与血清白蛋白水平相关。计算公式：AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-3.14×TSF(cm。参考值男性为228~27.8cm,女性为 200355 三、血清蛋白测定血清蛋白是临床上最常用的营养评估指标，包括血清白蛋白、转铁至白及前白蛋白的浓度测定等。血清白蛋白主要由肝脏合成，占总蛋白的40%一60%，它可维持血浆胶体渗透压的恒定，同时可反映疾病的严重程度，是营养状况的重要参考指标之一。转铁蛋白和前蛋白对了解近期的营养变化更有临床意义四、兔疫学测定 1.总淋巴细胞计数((total lymphocyte coun,TLC是反应细胞免疫状态的一项简易方法。计算公式：TLC=淋巴细胞%×周围血白细胞计数。正常值为2.5-3.0×109/L,轻度营养不良为1.5一1.8×109/ L,中度营养不良为0.9一15×109/L,重度营养不良为<0.9×109 2.迟发性变态反应试验(estin,DHD是评价细胞免疫功能的指标之一。该试验是将不同的抗原于前臂屈侧不同部位皮下注射0.1ml,24~48小时后测量接种处硬结直径，若皮丘直径≥5mm为正常。营养不良时，细胞免疫功能受损，DHT的反应减弱成工后成五、氨平衡试验氮平衡是评价蛋白质在体内合成与分解代谢的重要参数，是通过摄入氮与排出氨之差而计算出来的。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氨平衡。氮平衡值为零时，肌肉蛋白和内脏蛋白耗损与修复处于动态平衡之中，正值为蛋白合成状态.，负值为蛋白分解状态。以此可测量志者对氨基酸和蛋白质的需要。氮平衡的计算公式为：氮平衡(gd=摄入氮量(gd)一[尿中尿氮量(d)+4]. 大、判断营养需要判断患者的营养需要是营养评估的最后阶段，常用基础能量估计患者对营养的需要。基础能量清耗(basal energy expediture,BEE)是指人体在清醒、安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。可由Harris一Benedict公式计算：男性BEE(kcal/24h-66.5+13.7×W45.0×H-6.8×A 女性BEE(kcal/24h=66.5+9.6XW+1.7×H一4.7×A W一体重(kg):H一身高(cm):A一年龄（岁）第三节危重嫩者普兼支特涂各与洗择肠外营养P八)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的菩养素。当患被禁食，所需要的营养素全部经静脉途径给予时，应选择全胃肠外营养(TPN)的途径。 (一)适应证与禁忌证 1适应证

量的测定可推算体内脂肪含量。正常参考值：男性 11.3～13.7mm，女性 14.9～18.1mm。 4．上臂肌围(arm muscle circumference，AMC) 可间接反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白水平相关。计算公式：AMC(cm)＝上臂中点周长(cm) －3.14×TSF(cm)。参考值男性为 22.8～27.8cm，女性为 20.9～25.5cm。三、血清蛋白测定血清蛋白是临床上最常用的营养评估指标，包括血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白的浓度测定等。血清白蛋白主要由肝脏合成，占总蛋白的 40%～60%，它可维持血浆胶体渗透压的恒定，同时可反映疾病的严重程度，是营养状况的重要参考指标之一。转铁蛋白和前蛋白对了解近期的营养变化更有临床意义四、免疫学测定 1．总淋巴细胞计数(total lymphocyte count，TLC) 是反应细胞免疫状态的一项简易方法。计算公式：TLC＝淋巴细胞％×周围血白细胞计数。正常值为 2.5～3.0×109／L，轻度营养不良为 1.5～1.8×109／ L，中度营养不良为 0.9～1.5×109／L，重度营养不良为＜0.9×109／ L。 2．迟发性变态反应试验(delayed hypersensitive testing，DHT) 是评价细胞免疫功能的指标之一。该试验是将不同的抗原于前臂屈侧不同部位皮下注射 0.1ml，24～48 小时后测量接种处硬结直径，若皮丘直径≥5mm 为正常。营养不良时，细胞免疫功能受损，DHT 的反应减弱或无反应。五、氮平衡试验氮平衡是评价蛋白质在体内合成与分解代谢的重要参数，是通过摄入氮与排出氮之差而计算出来的。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡。氮平衡值为零时，肌肉蛋白和内脏蛋白耗损与修复处于动态平衡之中，正值为蛋白合成状态，负值为蛋白分解状态，以此可测量患者对氨基酸和蛋白质的需要。氮平衡的计算公式为：氮平衡(g/d)＝摄入氮量(g/d)一[尿中尿氮量(g/d)+4]。六、判断营养需要判断患者的营养需要是营养评估的最后阶段，常用基础能量估计患者对营养的需要。基础能量消耗(basal energy expediture，BEE)是指人体在清醒、安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。可由 Harris—Benedict 公式计算：男性 BEE(kcal/24h)=66.5+13.7×W+5.0×H－6.8×A 女性 BEE(kcal/24h)=66.5+9.6×W+1.7×H－4.7×A W—体重(kg)；H—身高(cm)；A—年龄(岁) 第三节危重患者营养支持途径与选择肠外营养(PN)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当患者被禁食，所需要的营养素全部经静脉途径给予时，应选择全胃肠外营养（TPN）的途径。（一）适应证与禁忌证 1.适应证

(1)胃肠道功能障碍的重症患者。 (2)由干手术成解别问颗周肠道禁止使用的重完电者 (3)存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 2.禁忌证 (1)早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电与酸碱失衡。 (2)严重肝功能衰竭、肝性脑病。 (3)急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 (4)严重高血糖尚未控制。 (二)肠外营养的配方 1.葡萄糖每天需要量>100g。提倡以糖脂双能源提供非蛋白热卡，糖脂比例保持在64一55。 2.脂肪乳剂临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂和中链脂肪乳其浓度有10%、20%、30%。脂肪乳剂的PH值为6.5，且为等溶液，可从周围静脉输入，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12 小时。 3.氯基酸蛋白质输注氨基酸的日的是提供机体合成蛋白质所需要的氨基酸而非提供能量 4.水、电解质水的入量为2000mVd,也可按1~1.5 ml/kcal.d计算。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，营养支持时应经常监测。 5.维生素水溶性维生素（维生素B族、C等）在体内无储备，非正常饮食时将缺乏：脂溶性维生素（维生素A K)在体内有定储备，短期禁食一般不会缺乏。急性疾病应激状态下，人体对部分水溶性维生素需要量增加，可适当增加供给量。 6徽量元素人体对微量元素需要量极少，但它们具有重要或特殊功能。主要的微量元素（锌、铜、铁、硒、铬、锰）均参与的的组成三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。禁食超四周志者必须予以补充 (三)全营养混合液(TNA) 肠外营养液应在无菌环境（层流室和层流台）中配制。用由聚合材料制成的输液袋，将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、微量元素、电解质及维生素第各种营养液混合，称为全营养混合液。其优点有：①将全部营养物质混合后同时输入体内，有利于更好地发挥代谢和利用作用，增加节氨效果：②简化输液过程，节省输液和折理时间：③降低了与肠外营养有关的代谢性并发症发生率：④配置时不需要用进气针，减少被污染和发生气栓的机会。 NA液的配置步聚是：①检查输液袋，注明床号、姓名及配先制时间，按医备好所有的药液：②电解质、水溶性维生素、微量元素、素加入葡萄糖液或氨基酸中：③磷酸盐加一瓶葡萄糖液或氨基中：④脂溶性维生素加入脂肪乳剂中：⑤将加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序注入3L袋中进行混合，并不断地摇动使之成分均匀。混合后的葡萄糖最终浓度为10%~20%，能获得相容性

（1）胃肠道功能障碍的重症患者。（2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者。（3）存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 2.禁忌证（1）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电与酸碱失衡。（2）严重肝功能衰竭、肝性脑病。（3）急性肾功能衰竭存在严重氮质血症。（4）严重高血糖尚未控制。（二）肠外营养的配方 1.葡萄糖每天需要量>100g。提倡以糖脂双能源提供非蛋白热卡，糖脂比例保持在 6:4～5:5。 2.脂肪乳剂临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂和中链脂肪乳剂，其浓度有 10％、20％、30％。脂肪乳剂的 PH 值为 6.5，且为等渗溶液，可从周围静脉输入，美国 CDC 推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液应 24 小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12 小时。 3.氨基酸/蛋白质输注氨基酸的目的是提供机体合成蛋白质所需要的氨基酸而非提供能量。 4.水、电解质水的入量为 2000ml/d，也可按 1～1.5ml/kcal﹒d 计算。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，营养支持时应经常监测。 5.维生素水溶性维生素（维生素 B 族、C 等）在体内无储备，非正常饮食时将缺乏；脂溶性维生素（维生素 A、D、E、K）在体内有一定储备，短期禁食一般不会缺乏。急性疾病应激状态下，人体对部分水溶性维生素需要量增加，可适当增加供给量。 6.微量元素人体对微量元素需要量极少，但它们具有重要或特殊功能。主要的微量元素（锌、铜、铁、硒、铬、锰）均参与酶的组成、三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。禁食超四周患者必须予以补充。（三）全营养混合液（TNA）肠外营养液应在无菌环境（层流室和层流台）中配制。用由聚合材料制成的输液袋，将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、微量元素、电解质及维生素等各种营养液混合，称为全营养混合液。其优点有：①将全部营养物质混合后同时输入体内，有利于更好地发挥代谢和利用作用，增加节氮效果；②简化输液过程，节省输液和护理时间；③降低了与肠外营养有关的代谢性并发症发生率；④配置时不需要用进气针，减少被污染和发生气栓的机会。 TNA 液的配置步骤是：①检查输液袋，注明床号、姓名及配制时间，按医嘱备好所有的药液；②电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中；③磷酸盐加入另一瓶葡萄糖液或氨基酸中；④脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；⑤将加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序注入 3L 袋中进行混合，并不断地摇动使之成分均匀。混合后的葡萄糖最终浓度为 10％～20％，能获得相容性

长春中医药大学：《急救护理学》课程教学资源（教案）第十一章 危重症患者的营养支持

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