长春中医药大学护理学院讲稿（封皮）教研室：基础护理教研室课程名称：护理学基础授课对象：总学时：选用教材：教师姓名及职称：授课时间：
长春中医药大学护理学院讲稿 （封皮） 教研室：基础护理教研室 课程名称：护理学基础 授课对象： 总学时： 选用教材： 教师姓名及职称： 授课时间：
护理学院讲稿（首页）授课时间：单元日（周教学任务或了解：教材内容第十八章（章、节）医疗护理文件 教学目标医疗与护理文件记录的重要意义熟悉：记录与管理医疗与护理文件的保管及排序掌握：1.医疗护理文件的记录原则2.体温单的绘制、护理记录单的书写3.医嘱的种类及处理方法重点：重点难点1.医疗护理文件的记录原则2.体温单的绘制3.医嘱的种类及处理方法4.病室报告的书写顺序与要求5.出入液量记录的内容及要求难点：1.能根据所提供的资料，完整准确地绘制一份体温单2.医嘱的种类及处理方法教学过程教学内容教学组织方法讲述第十八章医疗护理文件的记录与管理讨论第一节医疗护理文件的记录原则和管理要求分析、医疗护理文件记录的意义理解二、医疗护理文件记录的基本原则记忆医疗护理文件的管理第二节医疗护理文件的记录视频及图片导入一、体温单、医嘱单三、出入液量记录单四、护理记录单五、病室报告六、护理病历作业和作业：学生学习参|1.医喝的种类有哪些？如何处理各类医嘱？处理医竭时的注意事项有哪考文献2.如何正确书写特别护理记录单？3.病室报告的书写内容有哪些？书写顺序是什么？参考文献：1.新编护理学基础（新版十二五规划教材）主编：姜安丽2.基础护理学（第5版）主编：李小寒3.国家颁发：护理文件书写规范及要求
护理学院讲稿（首页） 授课时间： 年 月 日（周 ） 单元 教材内容 （章、节） 第十八章 医疗护理文件 记录与管理 教学任务或 教学目标 了解: 医疗与护理文件记录的重要意义 熟悉: 医疗与护理文件的保管及排序 掌握: 1.医疗护理文件的记录原则 2.体温单的绘制、护理记录单的书写 3.医嘱的种类及处理方法 重点难点 重点： 1.医疗护理文件的记录原则 2.体温单的绘制 3.医嘱的种类及处理方法 4.病室报告的书写顺序与要求 5.出入液量记录的内容及要求 难点： 1.能根据所提供的资料，完整准确地绘制一份体温单 2.医嘱的种类及处理方法 教学过程 教学内容 教学组织方法 第十八章医疗护理文件的记录与管理 第一节 医疗护理文件的记录原则和管理要求 一、医疗护理文件记录的意义 二、医疗护理文件记录的基本原则 三、医疗护理文件的管理 第二节 医疗护理文件的记录 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、护理记录单 五、病室报告 六、护理病历 讲述 讨论 分析 理解 记忆 视频及图片导入 作业和 学生学习参 考文献 作业： 1.医嘱的种类有哪些？如何处理各类医嘱？处理医嘱时的注意事项有哪 些？ 2.如何正确书写特别护理记录单？ 3.病室报告的书写内容有哪些？书写顺序是什么？ 参考文献： 1.新编护理学基础（新版十二五规划教材）主编：姜安丽 2.基础护理学（第 5 版） 主编：李小寒 3.国家颁发：护理文件书写规范及要求
本章的主要内容是医疗护理文件记录的基本原则和管理要求，医疗护 课后小结 理文件记录的内容和方法等。通过本章的学习，护士应熟练掌握医疗护理 文件的书写规范和管理要求。 第十八章医疗护理文件记录与管理 第一节医疗护理文件记录原则和管理要求 医疗护理文件包括病历、护理记录单、病童交班报告等 内容。护士必须明确医疗护理文件记录的意义和文件管理的 要求，对于保证临床护理质量，维护护惠双方的合法权益丹 有重要的意义。 一、医疗护理文件记录的意义 (一)提供患者的信息资料 (二)提供教学与科研资料 (三)提供法律依据 (四)提供评价依据 二、医疗护理文件记录的基本原则 (一)及时 如因抢救患者未能及时记录抢救过程，应在抢救结束后6 小时内据实补齐，并注明抢救完成时间和补记时间。 (二)准确 记录者必须是执行者，记录的时间，应为实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先计划的时间。 (三)完整 各项记录的眉栏、页码应首先填写。尤其是护理表格应 按要求逐项填写，避免遗漏。记录应保持连续，不留空白。 每项记录必须有完整的日期、时间以及记录者签全名，以明 确责任。实习生记录的内容，应当经过本医疗机构注册的护 士审阅、修改，以注册护士实习生的格式签名。如果患者病
课后小结 本章的主要内容是医疗护理文件记录的基本原则和管理要求，医疗护 理文件记录的内容和方法等。通过本章的学习，护士应熟练掌握医疗护理 文件的书写规范和管理要求。 第十八章 医疗护理文件记录与管理 第一节 医疗护理文件记录原则和管理要求 医疗护理文件包括病历、护理记录单、病室交班报告等 内容。护士必须明确医疗护理文件记录的意义和文件管理的 要求，对于保证临床护理质量，维护护患双方的合法权益具 有重要的意义。 一、医疗护理文件记录的意义 （一）提供患者的信息资料 （二）提供教学与科研资料 （三）提供法律依据 （四）提供评价依据 二、医疗护理文件记录的基本原则 （一）及时 如因抢救患者未能及时记录抢救过程，应在抢救结束后 6 小时内据实补齐，并注明抢救完成时间和补记时间。 （二）准确 记录者必须是执行者，记录的时间，应为实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先计划的时间。 （三）完整 各项记录的眉栏、页码应首先填写。尤其是护理表格应 按要求逐项填写，避免遗漏。记录应保持连续，不留空白。 每项记录必须有完整的日期、时间以及记录者签全名，以明 确责任。实习生记录的内容，应当经过本医疗机构注册的护 士审阅、修改，以注册护士/实习生的格式签名。如果患者病
情恶化、拒绝接受治疗护理或出现自杀倾向、意外、请假外 出等特殊情况，应详细记录并准确注明时间，及时汇报，做 好交接班等。 (四)简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。 (五)清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔记录。一般白班用蓝钢笔， 夜班用红钢笔记录。记录过程中如出现错误时，应在错误处 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间 并签名。不得使用刮除、粘贴、涂改等方式掩盖或去除原来 的字迹。 三、医疗护理文件的管理 (一)医疗护理文件的管理要求 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放 回原处。 2.必须保持医疗护理文件的整洁、完整 3.患者及家属未经医护人员同意，不得随意翻阅医疗护 理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 4.医疗护理文件应妥善保存。 5.患者本人、家属或其代理人、保险机构有权复印国务 院卫生行政部门规定的病历资料。 6.发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封 存或启封相关病历。 (二)医疗护理文件的排列顺序 1.住院期间病历排列顺序 (1)体温单（按时间先后倒排）。 (②)医嘱单（按时间先后倒排） (3)入院记录： (4)病史及体格检查
情恶化、拒绝接受治疗护理或出现自杀倾向、意外、请假外 出等特殊情况，应详细记录并准确注明时间，及时汇报，做 好交接班等。 （四）简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。 （五）清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔记录。一般白班用蓝钢笔， 夜班用红钢笔记录。记录过程中如出现错误时，应在错误处 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间 并签名。不得使用刮除、粘贴、涂改等方式掩盖或去除原来 的字迹。 三、医疗护理文件的管理 （一）医疗护理文件的管理要求 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放 回原处。 2.必须保持医疗护理文件的整洁、完整 3.患者及家属未经医护人员同意，不得随意翻阅医疗护 理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 4.医疗护理文件应妥善保存。 5.患者本人、家属或其代理人、保险机构有权复印国务 院卫生行政部门规定的病历资料。 6．发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封 存或启封相关病历。 （二）医疗护理文件的排列顺序 1.住院期间病历排列顺序 (1)体温单(按时间先后倒排)。 (2)医嘱单(按时间先后倒排)。 (3)入院记录。 (4)病史及体格检查
(⑤)病程记录（手术、分娩记录单等）。 (6)会诊记录。 (7)各种检验和检查报告单 (8)护理记录单。 (⑨)长期医嘱执行单。 (10)住院病历首页。 (11)门诊和（或）急诊病历。 2.出院（转院、死亡）后病历排列顺序 (1)住院病历首页。 (2)出院或死亡记录。 (3)入院记录。 (4)病史及体格检查。 (⑤5)病程记录。 (6)各种检验及检查报告单。 (7)护理记录单。 (⑧)医嘱单（按时间先后顺排）。 (⑨)长期医嘱执行单。 (10)体温单（按时间先后顺排）。 门诊病历交还患者自行保管。 第二节医疗护理文件的记录 一、体温单 体温单住院期间排在病历最前面。 （一)眉栏 1.用蓝钢笔填写。 2.填写“日期”栏时，年页第一日应填写年、月、日， 其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或年度开始时 则应填写月、日或年、月、日
(5)病程记录(手术、分娩记录单等)。 (6)会诊记录。 (7)各种检验和检查报告单。 (8)护理记录单。 (9)长期医嘱执行单。 (10)住院病历首页。 (11)门诊和（或）急诊病历。 2.出院(转院、死亡)后病历排列顺序 (1)住院病历首页。 (2)出院或死亡记录。 (3)入院记录。 (4)病史及体格检查。 (5)病程记录。 (6)各种检验及检查报告单。 (7)护理记录单。 (8)医嘱单(按时间先后顺排)。 (9)长期医嘱执行单。 (10)体温单(按时间先后顺排)。 门诊病历交还患者自行保管。 第二节 医疗护理文件的记录 一、体温单 体温单住院期间排在病历最前面。 (一)眉栏 1.用蓝钢笔填写。 2.填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日， 其余 6 天只写日。如在 6 天中遇到新的月份或年度开始时， 则应填写月、日或年、月、日