伤寒、副伤寒 一、学习要点 (一掌握伤寒的临床特征 伤寒的临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、腹痛、腹泻、玫瑰疹、肝脾肿大 和白细胞减少等。 仁掌握伤寒的主要病理特点 伤寒的主要病理特点为全身单核一巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末段的集合 淋巴结和孤立淋巴结最为显著。 白掌握伤寒极期的六大典型临床表现 伤寒极期的六大典型临床表现包括①持续发热体温梯阶样上升到达高热以后，多 呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上：②神经系统中毒症状 由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、重听或听 力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎的表现）甚至昏迷。儿童可出现抽 搐：③相对缓脉成年人常见。并发心肌炎时，相对缓脉不明显：④玫瑰疹大约一半以 上的患者，在病程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2~4mm,压之 褪色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2~4天暗淡消失， 可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有 重要的临床诊断价值。出汗较多的患者，也可出现水晶形汗疹：⑤消化系统症状大约半 数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有10%左右的患者出现腹 泻，多为水样便。右下腹可有深压痛：⑥肝脾肿大大多数患者有轻度的肝脾肿大。 心掌握伤寒的细菌学检查 伤寒的细菌学检查项目包括①血培养病程第1~2周阳性率最高，可达80%~ 90%,第2周后逐步下降，第3周末50%左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳 性。在使用抗菌药物之前以及体温上升阶段采集标本，成人采血量不少于10ml,可提高 血培养的阳性率：②骨髓培养在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网 状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比 血培养稍高，可达80%一95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者， 进行骨髓培养更有助于诊断的确立：③粪便培养病程第2周起阳性率逐渐增加，第3~ 142
142 伤寒、副伤寒 一、学习要点 ㈠ 掌握伤寒的临床特征 伤寒的临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、腹痛、腹泻、玫瑰疹、肝脾肿大 和白细胞减少等。 ㈡ 掌握伤寒的主要病理特点 伤寒的主要病理特点为全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末段的集合 淋巴结和孤立淋巴结最为显著。 ㈢ 掌握伤寒极期的六大典型临床表现 伤寒极期的六大典型临床表现包括 ①持续发热 体温梯阶样上升到达高热以后，多 呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续 2 周以上；②神经系统中毒症状 由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、重听或听 力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎的表现)、甚至昏迷。儿童可出现抽 搐；③相对缓脉 成年人常见。并发心肌炎时，相对缓脉不明显；④玫瑰疹 大约一半以 上的患者，在病程 7～14 天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径 2～4mm，压之 褪色，多在 10 个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在 2～4 天暗淡消失， 可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有 重要的临床诊断价值。出汗较多的患者，也可出现水晶形汗疹；⑤消化系统症状 大约半 数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有 10％左右的患者出现腹 泻，多为水样便。右下腹可有深压痛；⑥肝脾肿大 大多数患者有轻度的肝脾肿大。 ㈣ 掌握伤寒的细菌学检查 伤寒的细菌学检查项目包括 ①血培养 病程第 1～2 周阳性率最高，可达 80％～ 90％，第 2 周后逐步下降，第 3 周末 50％左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳 性。在使用抗菌药物之前以及体温上升阶段采集标本，成人采血量不少于 10ml，可提高 血培养的阳性率；②骨髓培养 在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网 状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比 血培养稍高，可达 80％～95％。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者， 进行骨髓培养更有助于诊断的确立；③粪便培养 病程第 2 周起阳性率逐渐增加，第 3～
4周阳性最高，可达75%：④尿培养初期多为阴性，病程第3~4周的阳性率仅为25% 左右。⑤其他十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，非特殊需要， 般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时可进行，有增加建立诊断的可能性，但不作为常 规检查。 由掌握伤寒病原治疗药物的原则 目前，在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前，成人伤寒经验治疗的首选药物推荐使 用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇为第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗 效，尽快取得药物敏感性试验的结果决定是否需要进行调整抗菌药物。 带菌者的治疗选用氧氟沙星或环丙沙星以及氨苄西林或阿莫西林；合并胆结石或胆囊 炎的慢性带菌者，病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态。 复发治疗使用的抗菌药物与伤寒初治相同。 份熟悉伤寒的流行病学 伤寒的流行病学特点包括①传染源：为带菌者或患者。带菌者有以下几种情形：①伤 寒患者在潜伏期已经从粪便排菌，称潜伏期带菌者：②恢复期仍然排菌但在3个月内停止 者，称暂时带菌者：③恢复期排菌超过3个月者，称慢性带菌者。原先有胆石症或慢性胆 囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排菌，是伤 寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程2~4周排菌量最大，每克粪便 含菌量可达数十亿个，传染性强。轻型患者难以及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能 性大：②传播途径：伤寒杆菌通过粪口途径感染人体。水源被污染可引起暴发流行。食物 被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒 散发流行的传播途径：苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。同性恋者 之间可通过粪一口途径相互传播：③人群易感性：未患过伤寒和接种过伤寒菌苗的个体， 不分性别和年龄均对伤寒易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤 寒和副伤寒之间没有交叉免疫：④流行特征：伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。 由于暴露机会的不同，发病以学龄期儿童和青年多见。 出熟悉伤寒的鉴别诊断 伤寒的鉴别诊断按照病程的不同阶段有所不同：①伤寒病程第1周临床症状缺乏特征 性，需要与病毒性上呼吸道炎，细菌性痢疾、疟疾等急性发热性疾病相鉴别：②伤寒病 程1一2周以后，临床特征逐渐得以表达，需要与以下长期发热性疾病如革兰阴性杆菌败 血症、血行播散性结核病、恶性组织细胞病等疾病进行鉴别；③此外，当伤寒表现不典型 14g
143 4 周阳性最高，可达 75％；④尿培养 初期多为阴性，病程第 3～4 周的阳性率仅为 25％ 左右。⑤其他 十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，非特殊需要，一 般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时可进行，有增加建立诊断的可能性，但不作为常 规检查。 ㈤ 掌握伤寒病原治疗药物的原则 目前，在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前，成人伤寒经验治疗的首选药物推荐使 用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇为第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗 效，尽快取得药物敏感性试验的结果决定是否需要进行调整抗菌药物。 带菌者的治疗选用氧氟沙星或环丙沙星以及氨苄西林或阿莫西林；合并胆结石或胆囊 炎的慢性带菌者，病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态。 复发治疗使用的抗菌药物与伤寒初治相同。 ㈥ 熟悉伤寒的流行病学 伤寒的流行病学特点包括①传染源：为带菌者或患者。带菌者有以下几种情形：①伤 寒患者在潜伏期已经从粪便排菌，称潜伏期带菌者；②恢复期仍然排菌但在 3 个月内停止 者，称暂时带菌者；③恢复期排菌超过 3 个月者，称慢性带菌者。原先有胆石症或慢性胆 囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排菌，是伤 寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程 2～4 周排菌量最大，每克粪便 含菌量可达数十亿个，传染性强。轻型患者难以及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能 性大；②传播途径：伤寒杆菌通过粪口途径感染人体。水源被污染可引起暴发流行。食物 被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒 散发流行的传播途径；苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。同性恋者 之间可通过粪－口途径相互传播；③人群易感性：未患过伤寒和接种过伤寒菌苗的个体， 不分性别和年龄均对伤寒易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤 寒和副伤寒之间没有交叉免疫；④ 流行特征：伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。 由于暴露机会的不同，发病以学龄期儿童和青年多见。 ㈦ 熟悉伤寒的鉴别诊断 伤寒的鉴别诊断按照病程的不同阶段有所不同：①伤寒病程第 1 周临床症状缺乏特征 性，需要与病毒性上呼吸道炎，细菌性痢疾、疟疾等急性发热性疾病相鉴别； ②伤寒病 程 1～2 周以后，临床特征逐渐得以表达，需要与以下长期发热性疾病如革兰阴性杆菌败 血症、血行播散性结核病、恶性组织细胞病等疾病进行鉴别；③此外，当伤寒表现不典型
并且暂时没有病原学检查结果时，还需要与登革热、非伤寒沙门菌感染、细菌性心内膜炎、 脑膜炎球菌败血症、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、阿 米巴性肝脓肿和内脏利什曼原虫病等疾病相鉴别。 W熟悉副伤寒丙的主要临床表现及治疗原则 副伤寒丙的主要临床表现为：可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒 血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1一 3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为 常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。 副伤寒丙的治疗原则为：副伤寒丙的治疗于伤寒相同，当出现脓肿形成时，应进行外 科手术排脓，同时加强抗菌治疗。 二、复习题 ()名词解释 L.伤寒细胞(typhoid cell) 2.肥达反应(Widal reaction) 3.玫瑰疹(Rose spots) 日填空题 1伤寒的临床特征包括：① :② ③ ④ ⑤」 2.伤寒极期的典型表现包括：：① :② ④」 ⑤ 3.能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：① :② ③ ；④ :⑤ 0 白选择题 1.A1型题 (①)伤寒最严重的并发症是： A.肠出血 B.肠穿孔 C.支气管肺炎 D.中毒性心肌炎 E.股静脉血栓形成 144
144 并且暂时没有病原学检查结果时，还需要与登革热、非伤寒沙门菌感染、细菌性心内膜炎、 脑膜炎球菌败血症、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、阿 米巴性肝脓肿和内脏利什曼原虫病等疾病相鉴别。 ㈧ 熟悉副伤寒丙的主要临床表现及治疗原则 副伤寒丙的主要临床表现为：可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒 血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程 1～ 3 周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为 常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。 副伤寒丙的治疗原则为：副伤寒丙的治疗于伤寒相同，当出现脓肿形成时，应进行外 科手术排脓，同时加强抗菌治疗。 二、复习题 ㈠ 名词解释 1. 伤寒细胞（typhoid cell） 2. 肥达反应（Widal reaction） 3. 玫瑰疹（Rose spots） ㈡ 填空题 1. 伤寒的临床特征包括：① ；② ； ③ ④ ；⑤ ； ⑥ 。 2. 伤寒极期的典型表现包括：：① ；② ； ③ ； ④ ；⑤ ； ⑥ 。 3. 能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：① ；② ； ③ ；④ ；⑤ 。 ㈢ 选择题 1. A1 型题 ⑴ 伤寒最严重的并发症是： A. 肠出血 B．肠穿孔 C. 支气管肺炎 D．中毒性心肌炎 E．股静脉血栓形成
(2②)确诊伤寒最可靠的依据是： A.血培养伤寒杆菌阳性 B.大便培养伤寒杆菌阳性 C.胆汁培养伤寒杆菌阳性 D.血清肥达反应阳性 E。发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低 (3)伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是： A.伤寒的病情严重 B.伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血 C.伤寒患者患有6一磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症 D.使用氯霉素治疗进行病原治疗 E.使用头孢菌素进行病原治疗 2.A2型题 ()伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用： A.氯霉素 B.复方甲基异恶唑 C.万古毒素 D.头孢他啶 E.红霉素 (②)患者发热一周，肥达反应结果为H1:1280(+入01：640(+XA1:640(+) B1:640(+)和C(-),应考虑： A.伤寒早期 B.伤寒 C.副伤寒乙 D.副伤寒丙 E.伤寒疫苗预防接种后 3.B型题 0 A.确诊伤寒病人 B.伤寒带菌者 C.伤寒并发心肌炎 D.斑疹伤寒 E。临床诊断伤寒 ①长期发热，脾大，粒细胞减少，骨髓培养分离到伤寒杆菌。 ②10月龄男婴，不规则发热7天，腹胀、腹泻稀烂便3次/日，伴呕吐、惊厥、心 律120次/分，血培养分离到伤寒杆菌。 ③慢性腹泻患者大便培养分离到伤寒杆菌： ④持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周血白细胞减少，血清肥达 145
145 ⑵ 确诊伤寒最可靠的依据是： A．血培养伤寒杆菌阳性 B．大便培养伤寒杆菌阳性 C．胆汁培养伤寒杆菌阳性 D．血清肥达反应阳性 E．发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低 ⑶ 伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是： A．伤寒的病情严重 B．伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血 C．伤寒患者患有 6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症 D．使用氯霉素治疗进行病原治疗 E．使用头孢菌素进行病原治疗 2. A2 型题 ⑴ 伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用： A．氯霉素 B．复方甲基异恶唑 C．万古霉素 D．头孢他啶 E．红霉素 ⑵ 患者发热一周，肥达反应结果为 H 1∶1280（＋）、O 1∶640（＋）、A 1∶640（＋）、 B 1∶640（＋）和 C （－），应考虑： A．伤寒早期 B．伤寒 C．副伤寒乙 D．副伤寒丙 E．伤寒疫苗预防接种后 3. B 型题 ⑴ A．确诊伤寒病人 B．伤寒带菌者 C．伤寒并发心肌炎 D．斑疹伤寒 E．临床诊断伤寒 ① 长期发热，脾大，粒细胞减少，骨髓培养分离到伤寒杆菌。 ② 10 月龄男婴，不规则发热 7 天，腹胀、腹泻稀烂便 3 次/日，伴呕吐、惊厥、心 律 120 次/分，血培养分离到伤寒杆菌。 ③ 慢性腹泻患者大便培养分离到伤寒杆菌。 ④ 持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周血白细胞减少，血清肥达
反应01：320(+)，H1:640(+). 9 A.奈瑟菌属 B.铜绿假单孢菌属 C.沙门菌属 D.志贺菌属 E.鲍特菌属 ①痢疾杆菌 ②脑膜炎双球菌 ③伤寒杆菌 ④百日咳杆菌 吨问答题 1.试述肥达反应的临床意义 2.试述伤寒的诊断依据 3.试述伤寒肠出血的治疗要点 病案分析 男性，36岁，广州某公司产品推销员。15天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升， 近一周体温持续在39℃~39.5℃水平，伴有腹泻3~5次/日，2004年9月7日入院。体检： 肝大肋下2cm,脾肋下1cm。外周血白细胞5.1×10L,中性粒细胞0.50，淋巴细胞0.48， 单核细胞0.02：谷丙转氨酶100UL,抗-HBs(+),肥达反应01：160，H1:160。 (①)本例患者最可能的诊断是： A.急性黄疸型甲型肝炎 B.疟疾 C.钩端螺旋体病 D.伤寒 E.肾综合性出血热 (②)对帮助本例确诊意义阳性率最高的实验室检查为： A.血培养 B.骨髓培养 C.血液厚薄涂片找疟原虫 D.肾综合症出血热抗体 E.钩体凝溶试验 (③)本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为： A.氯霉素 B.环丙沙星 C.万古霉素 D.头孢他定 E.庆大毒素 (④本例患者治疗过程中应注意哪一种严重的并发症出现： 名
146 反应 O 1∶320（＋），H 1∶640（＋）。 ⑵ A．奈瑟菌属 B．铜绿假单孢菌属 C．沙门菌属 D．志贺菌属 E．鲍特菌属 ① 痢疾杆菌 ② 脑膜炎双球菌 ③ 伤寒杆菌 ④ 百日咳杆菌 ㈣ 问答题 ⒈ 试述肥达反应的临床意义 ⒉ 试述伤寒的诊断依据 ⒊ 试述伤寒肠出血的治疗要点 ㈤ 病案分析 男性，36 岁，广州某公司产品推销员。15 天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升， 近一周体温持续在 39℃～39.5℃水平，伴有腹泻 3～5 次/日，2004 年 9 月 7 日入院。体检： 肝大肋下 2cm，脾肋下 1cm。外周血白细胞 5.1×109 /L，中性粒细胞 0.50，淋巴细胞 0.48， 单核细胞 0.02；谷丙转氨酶 100U/L，抗-HBs(+)，肥达反应 O 1∶160，H 1∶160。 ⑴ 本例患者最可能的诊断是： A. 急性黄疸型甲型肝炎 B. 疟疾 C. 钩端螺旋体病 D. 伤寒 E. 肾综合性出血热 ⑵对帮助本例确诊意义阳性率最高的实验室检查为： A. 血培养 B. 骨髓培养 C. 血液厚薄涂片找疟原虫 D. 肾综合症出血热抗体 E．钩体凝溶试验 ⑶ 本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为： A. 氯霉素 B. 环丙沙星 C. 万古霉素 D. 头孢他定 E. 庆大霉素 ⑷ 本例患者治疗过程中应注意哪一种严重的并发症出现：