第十三篇 临床用药失误的防范处理
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第一章临床用药失误概论 第一章临床用药失误概论 第一节临床用药失误的类型 药物是用来治疗疾病的,但药物的使用方法不当、错用药物或药物的剂量过大,则会 引起中毒,或其它损害人体健康的后果。临床上,因为药物使用不当引起的医疗纠纷非 常常见,作者统计的171例医疗纠纷案例中,因药物使用不当而引起的纠纷就占36%,这 表明,临床用药问题是关乎医疗质量好坏的大问题 临床用药不当一般可分为以下类型。 1.药物使用方法不当每种药物都有严格的使用方法,如规定使用前必需皮试的, 就必需皮试,否则会发生严重后果。某些药物口服是无毒的,但静脉用药却是剧毒,如蛇 毒。某些药物注射给药无毒,而口服却会引起中毒,如苦杏仁素等。某些药物,外用无 毒,而内服却有毒。因此,医务人员对此类特殊药物的使用方法应熟知,并能正确使用 现在,世界上每年有上千种新药问世,每种药物的特性,使用方法各不相同,因此,熟悉每 种药物的特性及使用是一项长期而艰巨的任务。纵观临床上常见的因药物使用不当 而引起的医疗纠纷,绝大多数是临床常用药,因此,掌握常用药物的使用方法,对预防药 物中毒的发生具有重要作用。 2.药物剂量过大药物剂量的大小是决定药物在体内浓度高低及作用强弱的重要 因素之一,每种药物在体内必须达到一定的量,才能发挥其治疗作用,如药物剂量过小 在体内不能引起明显的药理作用,称为“无效量”,达到或出现治疗效果的最小剂量称为 最小有效量”,接近中毒的剂量称为“极量”,开始出现中毒症状的剂量,称为“最小中毒 量”,最小有效量与最小中毒量之间的范围称为“治疗安全范围”,安全范围愈大,用药就 1763
第一章 临床用药失误概论 第一节 临床用药失误的类型 药物是用来治疗疾病的，但药物的使用方法不当、错用药物或药物的剂量过大，则会 引起中毒，或其它损害人体健康的后果。临床上，因为药物使用不当引起的医疗纠纷非 常常见，作者统计的 !"! 例医疗纠纷案例中，因药物使用不当而引起的纠纷就占 #$%，这 表明，临床用药问题是关乎医疗质量好坏的大问题。 临床用药不当一般可分为以下类型。 ! & 药物使用方法不当 每种药物都有严格的使用方法，如规定使用前必需皮试的， 就必需皮试，否则会发生严重后果。某些药物口服是无毒的，但静脉用药却是剧毒，如蛇 毒。某些药物注射给药无毒，而口服却会引起中毒，如苦杏仁素等。某些药物，外用无 毒，而内服却有毒。因此，医务人员对此类特殊药物的使用方法应熟知，并能正确使用。 现在，世界上每年有上千种新药问世，每种药物的特性，使用方法各不相同，因此，熟悉每 一种药物的特性及使用是一项长期而艰巨的任务。纵观临床上常见的因药物使用不当 而引起的医疗纠纷，绝大多数是临床常用药，因此，掌握常用药物的使用方法，对预防药 物中毒的发生具有重要作用。 ’ & 药物剂量过大 药物剂量的大小是决定药物在体内浓度高低及作用强弱的重要 因素之一，每种药物在体内必须达到一定的量，才能发挥其治疗作用，如药物剂量过小， 在体内不能引起明显的药理作用，称为“无效量”，达到或出现治疗效果的最小剂量称为 “最小有效量”，接近中毒的剂量称为“极量”，开始出现中毒症状的剂量，称为“最小中毒 量”，最小有效量与最小中毒量之间的范围称为“治疗安全范围”，安全范围愈大，用药就 · !"$# · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 愈安全。各种药物的安全范围不同,因而用药风险差别很大,如青霉素几乎对人体无毒, 因而临床不根据病情不同,剂量差别很大,麻醉药品,多数安全范围较小,用药风险较大 因此,此类药物在使用时应严格控制剂量。能引起人或动物死亡的最小剂量称为“最小 致死量”,药物致死量的确定一般有两种途径,一种是利用动物实验,推算出人的最小致 死量,另外一种途径是通过对中毒患者的尸检资料统计而来。能引起半数实验动物显效 的剂量称“半数有效量”,作为药物疗效大小的指标,值越大,疗效越弱。能引起半数实验 动物死亡的剂量称为“半数致死量”,是药物毒性大小的指标,值越大,药物的毒性越小 半数致死量(LD20)与半数有效量(EDo)的比值(0)称为治疗指数(或安全系数),是把 药物的效力与毒性结合起来的指标,其值越大,药物的安全性越好,医务工作者应了解常 用药物的安全系数,对安全系数较小的药物,应严格控制剂量,防止不良后果的发生 3.蓄积中毒药物的吸收大于消除,多次给药时达到有效血浓度,称为蓄积,药物蓄 积,对维持药物血浓度,最大限度发挥药物的疗效具有重要意义,如临床上,抗菌素的使 用,需间隔数小时给药,让血中药物浓度达到一定量,充分发挥抗菌作用。但过多的蓄积 达到中毒量,则会产生不良后果。药物蓄积中毒的发生,除了药物本身的特性外,人体的 因素起着很重要的作用,如肝、肾功能不全时,使药物代谢、排泄速率下降,易发生蓄积中 毒,因此,临床用药时,医务人员除了要熟悉药物自身的代谢、排泄特点外,也应了解患者 的身体状况,特别要注意患者的肝、肾功能,严防发生药物蓄积中毒。 4.配伍禁忌两种或两种以上的药物配合使用称为配伍用药。配伍用药是临床常 用的用药方法,许多情况下,配伍用药后,药物的疗效或毒性会增强,称协同作用,协同作 用可发挥各种药物作用特点,产生单一用药难以达到的疗效,如青霉素和链霉素的配伍 使用,可增加抗菌谱,增强抗菌能力,如配伍使用后药物的毒性增强或疗效减弱,称为药 理性配伍禁忌,医务人员对药物的配伍禁忌缺乏了解,会导致用药错误,轻者引起患者中 毒或延误病情,重者引起死亡 5.错用药物错用药物包括将用药对象搞错和用药部位错误。某些药物具有特定 的使用对象,如搞错使用对象,则会酿成严重后果。如青霉素,对其不过敏的人使用后, 会产生杀菌作用,而对其过敏者使用,则会造成致命性后果。再如,精神病患者对某些抗 精神病药物具有非常强的耐受性,如将相同剂量的药物用于正常人,则可引起中毒甚至 死亡。另外,某些药物有特殊的用药部位,如某些麻醉药物,由于不能通过血脑屏障,其 在脑脊液内使用是安全的,若静脉给药则是致命的。因此,临床用药一定要坚持严格的 査对制度,防止用错药物,使用时,应熟悉所用药物的特性,遵守操作规范,防止用错部 位 临床上因用药而导致的医疗纠纷有以下特点:首先,某些安全系数较小,治疗量与中 毒量间隔较小,稍不注意即有可能导致中毒:其次,用药不当引起后果严重:再次,某些常 176
愈安全。各种药物的安全范围不同，因而用药风险差别很大，如青霉素几乎对人体无毒， 因而临床不根据病情不同，剂量差别很大，麻醉药品，多数安全范围较小，用药风险较大， 因此，此类药物在使用时应严格控制剂量。能引起人或动物死亡的最小剂量称为“最小 致死量”，药物致死量的确定一般有两种途径，一种是利用动物实验，推算出人的最小致 死量，另外一种途径是通过对中毒患者的尸检资料统计而来。能引起半数实验动物显效 的剂量称“半数有效量”，作为药物疗效大小的指标，值越大，疗效越弱。能引起半数实验 动物死亡的剂量称为“半数致死量”，是药物毒性大小的指标，值越大，药物的毒性越小。 半数致死量（!"#$）与半数有效量（%"#$）的比值（!"#$ %"#$ ）称为治疗指数（或安全系数），是把 药物的效力与毒性结合起来的指标，其值越大，药物的安全性越好，医务工作者应了解常 用药物的安全系数，对安全系数较小的药物，应严格控制剂量，防止不良后果的发生。 & ’ 蓄积中毒 药物的吸收大于消除，多次给药时达到有效血浓度，称为蓄积，药物蓄 积，对维持药物血浓度，最大限度发挥药物的疗效具有重要意义，如临床上，抗菌素的使 用，需间隔数小时给药，让血中药物浓度达到一定量，充分发挥抗菌作用。但过多的蓄积 达到中毒量，则会产生不良后果。药物蓄积中毒的发生，除了药物本身的特性外，人体的 因素起着很重要的作用，如肝、肾功能不全时，使药物代谢、排泄速率下降，易发生蓄积中 毒，因此，临床用药时，医务人员除了要熟悉药物自身的代谢、排泄特点外，也应了解患者 的身体状况，特别要注意患者的肝、肾功能，严防发生药物蓄积中毒。 ( ’ 配伍禁忌 两种或两种以上的药物配合使用称为配伍用药。配伍用药是临床常 用的用药方法，许多情况下，配伍用药后，药物的疗效或毒性会增强，称协同作用，协同作 用可发挥各种药物作用特点，产生单一用药难以达到的疗效，如青霉素和链霉素的配伍 使用，可增加抗菌谱，增强抗菌能力，如配伍使用后药物的毒性增强或疗效减弱，称为药 理性配伍禁忌，医务人员对药物的配伍禁忌缺乏了解，会导致用药错误，轻者引起患者中 毒或延误病情，重者引起死亡。 # ’ 错用药物 错用药物包括将用药对象搞错和用药部位错误。某些药物具有特定 的使用对象，如搞错使用对象，则会酿成严重后果。如青霉素，对其不过敏的人使用后， 会产生杀菌作用，而对其过敏者使用，则会造成致命性后果。再如，精神病患者对某些抗 精神病药物具有非常强的耐受性，如将相同剂量的药物用于正常人，则可引起中毒甚至 死亡。另外，某些药物有特殊的用药部位，如某些麻醉药物，由于不能通过血脑屏障，其 在脑脊液内使用是安全的，若静脉给药则是致命的。因此，临床用药一定要坚持严格的 查对制度，防止用错药物，使用时，应熟悉所用药物的特性，遵守操作规范，防止用错部 位。 临床上因用药而导致的医疗纠纷有以下特点：首先，某些安全系数较小，治疗量与中 毒量间隔较小，稍不注意即有可能导致中毒；其次，用药不当引起后果严重；再次，某些常 · +*)( · 第十三篇 临床用药失误的防范处理
第一章临床用药失误概论 用药物,在临床上使用范围广泛,误用、错用的机率大。另外,用药后很快出现不良后果 的药物更易引起医疗纠纷。实际上,能引起患者死亡的药物,其临床使用都有严格规定 比较常见的药物有:能引起速发型变态反应的药物,麻醉药品等,已在前面作过叙述。 第二节临床用药失误的后果 以下将按药物的药理作用及特性分类叙述因药物使用不当引起的严重后果 、金属类毒物中毒 (一)砷中毒 临床上金属类毒物中毒,尤其是砷中毒并不少见。我国自古以来就有用砷制剂治疗 疾病的作法,中医所用的雄黄、雌黄等都属无机砷制剂,而有机砷制剂主要为阿斯非那明 的衍行物,民间用以治疗梅毒、锥虫病等,中药枯痔散中即含有三价砷。近年来,民间有 些治疗肿瘤的偏方中也含有砷制剂,有误用引起中毒者。砷毒性较强,一般三氧化二砷 的中毒量为0.005~0.05克,致死量为0.1~0.2克,因而临床不用含砷制剂治病时应特 别小心。砷中毒多发生于医务人员未能将外用、内服分清或未给患者交待清楚而发生误 服砷制剂中毒。如一23岁女性患者,因左乳房有一包块,求医于一个体医生,该医生即 给于中药治疗,其中所给的外敷药中含有雄黄,该医生将内服与外用药物分别用塑料袋 装好后,又套在一个塑料袋内,患者晩上回家后遵医嘱内服、外用了所开药物,服药后数 分钟患者出现呕吐、腹疼、大小便失禁,急送附近医院抢救无效死亡。后经解剖检验证实 为砷中毒,因外用药与内用药装在同一塑料袋内,回家后患者分不清内服与外用药,误服 了外用药而引起中毒。用含砷制剂长期治病,可发生慢性砷中毒。也有药剂人员不按规 定摆放药物,使剧毒药品与普通药品混放而误发药引起中毒。如某医院中药房药剂师听 别人说砒霜能治疗直肠癌,即买回一包放于中药柜顶端,时间久以后忘记,包装纸被老鼠 咬烂后,砒霜污染了中药柜中的一味中药,致死两人死亡。临床上也有用砷制剂制成栓 剂,用以治疗性病或阴道滴虫病而发生中毒死亡的案例。 砷能与酶蛋白分子巯基或羟基结合,形成稳定的络合物或环状化合物,使酶失去活 性,致使许多氧化酶系统失去活性而干扰机体的正常代谢,中毒严重时,可引起细胞中毒 死亡。砷也作用于神经系统,麻痹血管舒缩中枢:同时,砷损害毛细血管,特别是内脏毛 细血管,使之麻痹扩张,渗出血浆或红细胞。砷主要通过肾脏排泄,一小部分通过粪便及 汗液排泄。 口服砷制剂中毒,患者迅速出现呕吐,腹痛,呕吐物呈米汤样,临床上类似霍乱,应注 1765·
用药物，在临床上使用范围广泛，误用、错用的机率大。另外，用药后很快出现不良后果 的药物更易引起医疗纠纷。实际上，能引起患者死亡的药物，其临床使用都有严格规定， 比较常见的药物有：能引起速发型变态反应的药物，麻醉药品等，已在前面作过叙述。 第二节 临床用药失误的后果 以下将按药物的药理作用及特性分类叙述因药物使用不当引起的严重后果。 一、金属类毒物中毒 （一）砷中毒 临床上金属类毒物中毒，尤其是砷中毒并不少见。我国自古以来就有用砷制剂治疗 疾病的作法，中医所用的雄黄、雌黄等都属无机砷制剂，而有机砷制剂主要为阿斯非那明 的衍行物，民间用以治疗梅毒、锥虫病等，中药枯痔散中即含有三价砷。近年来，民间有 些治疗肿瘤的偏方中也含有砷制剂，有误用引起中毒者。砷毒性较强，一般三氧化二砷 的中毒量为 ! " !!# $ ! " !# 克，致死量为 ! " % $ ! " & 克，因而临床不用含砷制剂治病时应特 别小心。砷中毒多发生于医务人员未能将外用、内服分清或未给患者交待清楚而发生误 服砷制剂中毒。如一 &’ 岁女性患者，因左乳房有一包块，求医于一个体医生，该医生即 给于中药治疗，其中所给的外敷药中含有雄黄，该医生将内服与外用药物分别用塑料袋 装好后，又套在一个塑料袋内，患者晚上回家后遵医嘱内服、外用了所开药物，服药后数 分钟患者出现呕吐、腹疼、大小便失禁，急送附近医院抢救无效死亡。后经解剖检验证实 为砷中毒，因外用药与内用药装在同一塑料袋内，回家后患者分不清内服与外用药，误服 了外用药而引起中毒。用含砷制剂长期治病，可发生慢性砷中毒。也有药剂人员不按规 定摆放药物，使剧毒药品与普通药品混放而误发药引起中毒。如某医院中药房药剂师听 别人说砒霜能治疗直肠癌，即买回一包放于中药柜顶端，时间久以后忘记，包装纸被老鼠 咬烂后，砒霜污染了中药柜中的一味中药，致死两人死亡。临床上也有用砷制剂制成栓 剂，用以治疗性病或阴道滴虫病而发生中毒死亡的案例。 砷能与酶蛋白分子巯基或羟基结合，形成稳定的络合物或环状化合物，使酶失去活 性，致使许多氧化酶系统失去活性而干扰机体的正常代谢，中毒严重时，可引起细胞中毒 死亡。砷也作用于神经系统，麻痹血管舒缩中枢；同时，砷损害毛细血管，特别是内脏毛 细血管，使之麻痹扩张，渗出血浆或红细胞。砷主要通过肾脏排泄，一小部分通过粪便及 汗液排泄。 口服砷制剂中毒，患者迅速出现呕吐，腹痛，呕吐物呈米汤样，临床上类似霍乱，应注 · %)(# · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 意鉴别。随后即出现腹泻,有时腹泻频繁。由于反复呕吐、腹泻,患者呈脱水貌,全身皮 肤湿冷,小腿痉挛,蛋白尿,可于数小时或数天内死亡。如一次性服用大剂量无机砷,则 主要表现为血压下降、脉博细数、呼吸困难,最后抑制延脑的生命中枢而迅速死亡。外用 砷制剂时间长而发生中毒,则以肝肾损害为主,临床上出现急性或亚急性肝坏死的症状, 皮肤巩膜黄染、眼结膜、皮肤粘膜有岀血斑、肝功能障碍、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿、蛋 白尿、多尿或少尿。少数可发生心肌损害。全身消瘦,有的可见皮疹或角质增厚等现象 急性砷中毒,死亡迅速者,多无特殊的形态改变,口服中毒者,食管粘膜充血,胃粘膜 充血、水肿,胃内有时能见到砷剂粉末,胃粘膜糜烂坏死,小肠粘膜充血、水肿,镜下可见 粘膜或粘膜下层血管高度扩张充血,有时砷在小肠中与肠道内产生的硫化氢作用产生硫 化砷,在肠壁形成灶状黄色斑块。肠腔内有大量料汤样肠内容物,有时也仅是少量血性 的粘液。由于砷从肠道排泄时造成局部损害,上述病理变化也见于通过其它途径中毒 者。病人存活数天死亡者,可见实质脏器浊肿,脂肪变性,如心、肝、肾等器官发生脂肪变 性,肝小叶中央区脂肪变性及坏死,可出现肝细胞性黄疸,有时可发展为急性黄色肝萎 缩,有些案例可见肾上腺皮质球状带及東状带细胞显著萎缩变小,胞浆内类脂质颗粒几 乎全部消失,肠系膜、腹膜后组织、心外膜及主动脉前疏松结缔组织出血,左心室内膜下, 特别是室中隔部位可见明显点状或条纹状出血。亚急性或慢性中毒者,可引起慢性胃肠 炎,中毒性肝炎及中毒性肾病等多脏器的病理改变,神经纤维远端发生变性,感觉神经纤 维易受损害。也可导致严重贫血,全血细胞减少等 由于砷中毒时尸体脱水严重,腐败过程缓慢,因而尸检在死亡后较长时间作仍有意 义。尸体检材可取死者胃内容物及肝、肾、尿等作砷含量测定,对慢性中毒死亡者,则宜 提取死者毛发、指甲及骨髓等作为毒物检材,如尸体已腐败,可取腹部肉泥作毒物分析, 对开棺验尸的案例,因砷性质稳定,还应取棺木周围泥土、棺木及尸体衣物等作毒物分 析,以为比对 (二)汞中毒 汞及其化合物由于理化性质不同,进入机体的状态及途径各异,引起中毒的症状及 病理变化也不相同。临床上出现汞中毒的情况有以下几种:①金属汞蒸汽吸入中毒。主 要是用某些含汞的药物熏蒸治疗疾病,如用朱砂制成的药丸熏蒸治疗皮肤病等发生中 毒。②无机汞化合物中毒。无机汞化合物,以升汞(氯化高汞)毒性最大,甘汞(氯化亚 汞)毒性为升汞的1/10,医学上用作驱虫剂。中药轻粉(主要含氯化亚汞)用于治疗哮喘 或其它疾病,也可引起中毒。 汞中毒的尸体解剖所见因汞进入机体的途径不同而不同。急性汞蒸汽中毒者,肺表 面散在出血点,切面见肺充血,有多量液体溢出,气管及支气管粘膜高度淤血,管腔内有 泡沫状液体,组织学检查,可见肺泡毛细血管内有透明膜形成。肺组织可有出血、坏死 灶,支气管粘膜上皮坏死脱落,管腔内有中性白细胞渗出。如急性吸入中毒,病程迁延 1766·
意鉴别。随后即出现腹泻，有时腹泻频繁。由于反复呕吐、腹泻，患者呈脱水貌，全身皮 肤湿冷，小腿痉挛，蛋白尿，可于数小时或数天内死亡。如一次性服用大剂量无机砷，则 主要表现为血压下降、脉博细数、呼吸困难，最后抑制延脑的生命中枢而迅速死亡。外用 砷制剂时间长而发生中毒，则以肝肾损害为主，临床上出现急性或亚急性肝坏死的症状， 皮肤巩膜黄染、眼结膜、皮肤粘膜有出血斑、肝功能障碍、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿、蛋 白尿、多尿或少尿。少数可发生心肌损害。全身消瘦，有的可见皮疹或角质增厚等现象。 急性砷中毒，死亡迅速者，多无特殊的形态改变，口服中毒者，食管粘膜充血，胃粘膜 充血、水肿，胃内有时能见到砷剂粉末，胃粘膜糜烂坏死，小肠粘膜充血、水肿，镜下可见 粘膜或粘膜下层血管高度扩张充血，有时砷在小肠中与肠道内产生的硫化氢作用产生硫 化砷，在肠壁形成灶状黄色斑块。肠腔内有大量料汤样肠内容物，有时也仅是少量血性 的粘液。由于砷从肠道排泄时造成局部损害，上述病理变化也见于通过其它途径中毒 者。病人存活数天死亡者，可见实质脏器浊肿，脂肪变性，如心、肝、肾等器官发生脂肪变 性，肝小叶中央区脂肪变性及坏死，可出现肝细胞性黄疸，有时可发展为急性黄色肝萎 缩，有些案例可见肾上腺皮质球状带及束状带细胞显著萎缩变小，胞浆内类脂质颗粒几 乎全部消失，肠系膜、腹膜后组织、心外膜及主动脉前疏松结缔组织出血，左心室内膜下， 特别是室中隔部位可见明显点状或条纹状出血。亚急性或慢性中毒者，可引起慢性胃肠 炎，中毒性肝炎及中毒性肾病等多脏器的病理改变，神经纤维远端发生变性，感觉神经纤 维易受损害。也可导致严重贫血，全血细胞减少等。 由于砷中毒时尸体脱水严重，腐败过程缓慢，因而尸检在死亡后较长时间作仍有意 义。尸体检材可取死者胃内容物及肝、肾、尿等作砷含量测定，对慢性中毒死亡者，则宜 提取死者毛发、指甲及骨髓等作为毒物检材，如尸体已腐败，可取腹部肉泥作毒物分析， 对开棺验尸的案例，因砷性质稳定，还应取棺木周围泥土、棺木及尸体衣物等作毒物分 析，以为比对。 （二）汞中毒 汞及其化合物由于理化性质不同，进入机体的状态及途径各异，引起中毒的症状及 病理变化也不相同。临床上出现汞中毒的情况有以下几种：!金属汞蒸汽吸入中毒。主 要是用某些含汞的药物熏蒸治疗疾病，如用朱砂制成的药丸熏蒸治疗皮肤病等发生中 毒。"无机汞化合物中毒。无机汞化合物，以升汞（氯化高汞）毒性最大，甘汞（氯化亚 汞）毒性为升汞的 !"!#，医学上用作驱虫剂。中药轻粉（主要含氯化亚汞）用于治疗哮喘 或其它疾病，也可引起中毒。 汞中毒的尸体解剖所见因汞进入机体的途径不同而不同。急性汞蒸汽中毒者，肺表 面散在出血点，切面见肺充血，有多量液体溢出，气管及支气管粘膜高度淤血，管腔内有 泡沫状液体，组织学检查，可见肺泡毛细血管内有透明膜形成。肺组织可有出血、坏死 灶，支气管粘膜上皮坏死脱落，管腔内有中性白细胞渗出。如急性吸入中毒，病程迁延， · !%$$ · 第十三篇 临床用药失误的防范处理