重庆医科大学儿科学院教案(讲稿本)题目：小儿急腹症专业：临床医学儿科方向五年制年级：2004 级授课教师：华燚助教周渝冬助教
１ １ 重庆医科大学儿科学院教案 (讲稿本) 题目： 小儿急腹症 专业： 临床医学儿科方向五年制 年级： 授课教师： 华 燚 助教 周渝冬 助教
2小儿外科教研室重庆医科大学儿科学院教案2007年9月17日第（3）次课教学方法（示教课）学时（3）专业（儿外科）班级（2003级）授课教师：华燚助教、周渝冬助教授课题目：小儿阑尾炎、肠套叠本课目的：掌握小儿阑尾炎、肠套叠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。了解小儿其它急腹症（急性胰腺炎、粘连性肠梗阻、胆道虫症）重点：小儿阑尾炎、肠套叠的特点、临床表现、鉴别诊断及治疗原则难点：阑尾炎、肠套叠的鉴别诊断教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配）一、病例示教、病例分析（床旁示教）60分钟1、急性阑尾炎25分钟2、急性肠套叠25分钟3、其他小儿常见急腹症：急性胰腺炎等10分钟30分钟二、疾病要点总结1、小儿阑尾炎的特点、临床表现、鉴别诊断及治疗原则10分钟2、肠套叠的特点、临床表现、鉴别诊断及治疗原则10分钟10分钟3、其他小儿常见急腹症的特点、临床表现、治疗原则30分钟三、手术观摩示教一台小儿急腹症手术（阑尾切除术、肠套手法复位术或肠套叠空气灌肠复位）2
２ ２ 小儿外科教研室 重庆医科大学儿科学院教案 2007 年 9 月 17 日 第（3）次课 教学方法（示教课） 学时 (3) 专业（儿外科） 班级（2003 级） 授课教师：华 燚助教、周渝冬 助教 授课题目：小儿阑尾炎、肠套叠 本课目的：掌握小儿阑尾炎、肠套叠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 了解小儿其它急腹症（急性胰腺炎、粘连性肠梗阻、胆道蛔虫症） 重点：小儿阑尾炎、肠套叠的特点、临床表现、鉴别诊断及治疗原则 难点：阑尾炎、肠套叠的鉴别诊断 教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配） 一、病例示教、病例分析 （床旁示教） 60 分钟 1、急性阑尾炎 25 分钟 2、急性肠套叠 25 分钟 3、其他小儿常见急腹症：急性胰腺炎等 10 分钟 二、疾病要点总结 30 分钟 1、小儿阑尾炎的特点、临床表现、鉴别诊断及治疗原则 10 分钟 2、肠套叠的特点、临床表现、鉴别诊断及治疗原则 10 分钟 3、其他小儿常见急腹症的特点、临床表现、治疗原则 10 分钟 三、手术观摩 30 分钟 示教一台小儿急腹症手术（阑尾切除术、肠套手法复位术或肠套叠空气灌肠复位）
L讲稿内容临床见习课讲一、病例示教、病例分析（床旁示教）授形式每种疾病示教1-2例，重点示教病史要点、临床表现、诊断及鉴别诊断要点、治疗原则。参考文献：二、疾病要点总结教材小儿急性阑尾炎《小儿外科(AcuteAppendicitis学》人民卫生、概述：出版社第二1、是小儿腹部外科最常见的疾病；版、第三版2、其特点为：早期即可出现穿孔及腹膜炎；全身中毒人民卫生出版症状明显；易出现水、电解质和酸碱平衡素乱；年龄社愈小，阑尾炎愈严重，症状愈不典型，愈易误诊。余亚雄：（小二、小儿阑尾的解剖生理特点：儿腹部外科1、阑尾位于右下腹部，异位阑尾较成人多见；S2、婴幼儿阑尾呈漏斗状：学龄儿童阑尾呈管状，易梗阻；陈沅主编：3、阑尾动脉属终末动脉，易发生血循环障碍栓塞《儿科症状鉴别诊断》上海4、儿童大网膜发育不全，包裹局限能力差，感染易科学技术出版扩散；社2005年95、阑尾壁淋巴组织丰富，粘膜下层有大量的淋巴滤月第一版泡，炎症易侵犯、易穿孔。三、病因：李正等主编：1、阑尾腔的梗阻：粪石阻塞；阑尾壁淋巴滤泡增生、《实用小儿外阑尾位置异常造成曲折、扭转。科学》人民卫2、生出版社细菌的感染：大肠杆菌、肠球菌和链球菌、厌2001年10月氧菌双重感染。第一版神经反射失调3、四、病理1、单纯性阑尾炎：尾轻度肿胀，浆膜面充血，粘膜下层有多核细胞浸润。2、化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血3
３ ３ 讲 稿 内 容 一、病例示教、病例分析 （床旁示教） 每种疾病示教 1-2 例，重点示教病史要点、临床表现、诊断 及鉴别诊断要点、治疗原则。 二、疾病要点总结 小 儿 急 性 阑 尾 炎 （ Acute Appendicitis） 一、概述： 1、 是 小 儿 腹 部 外 科 最 常 见 的 疾 病 ； 2、其 特 点 为 ：早 期 即 可 出 现 穿 孔 及 腹 膜 炎 ；全 身 中 毒 症 状 明 显 ； 易 出 现 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 ； 年 龄 愈 小 ， 阑 尾 炎 愈 严 重 ， 症 状 愈 不 典 型 ， 愈 易 误 诊 。 二 、 小 儿 阑 尾 的 解 剖 生 理 特 点 ： 1、 阑 尾 位 于 右 下 腹 部 ， 异 位 阑 尾 较 成 人 多 见 ； 2、 婴 幼 儿 阑 尾 呈 漏 斗 状 ； 学 龄 儿 童 阑 尾 呈 管 状 ， 易 梗阻； 3、 阑 尾 动 脉 属 终 末 动 脉 ， 易 发 生 血 循 环 障 碍 栓 塞 ； 4、 儿 童 大 网 膜 发 育 不 全 ， 包 裹 局 限 能 力 差 ， 感 染 易 扩散； 5、 阑 尾 壁 淋 巴 组 织 丰 富 ， 粘 膜 下 层 有 大 量 的 淋 巴 滤 泡，炎 症 易 侵 犯 、 易 穿 孔 。 三、病因： 1、 阑 尾 腔 的 梗 阻 ： 粪 石 阻 塞 ； 阑 尾 壁 淋 巴 滤 泡 增 生 、 阑 尾 位 置 异 常 造 成 曲 折 、 扭 转 。 2、 细 菌 的 感 染 ： 大 肠 杆 菌 、 肠 球 菌 和 链 球 菌 、 厌 氧 菌 双 重 感 染 。 3、 神 经 反 射 失 调 四、病理 1、单 纯 性 阑 尾 炎 ：阑 尾 轻 度 肿 胀 ，浆 膜 面 充 血 ，粘 膜 下 层 有 多 核 细 胞 浸 润 。 2、 化 脓 性 阑 尾 炎 ： 阑 尾 明 显 肿 胀 ， 浆 膜 面 高 度 充 血 ， 临床见习课讲 授形式 参考文献： 教材 《小儿 外科 学》人民卫生 出 版 社 第 二 版 、 第 三 版 人民卫生出版 社 佘亚雄：〈小 儿 腹 部 外 科 学〉 陈 沅 主 编 ： 《儿科症状鉴 别诊断》上海 科学技术出版 社 2005 年 9 月第一版 李正等主编： 《实用小儿外 科学》人民卫 生出版社 2001 年 10 月 第一版
4有脓性渗出物，各层组织均有炎性细胞浸3、坏疽性阑尾炎：阑尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑，全层坏死，有大量炎性细胞浸润。五、临床表现腹痛、发热和胃肠道症状是小儿阑尾炎的三大症状。（一）症状1、腹痛：学龄儿童表现为转移性右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛，婴幼儿不能诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型。可有神菱，腹部拒按。2、胃肠道症状胃肠道症状较成人为重，多有恶心、呕吐，可能便秘或腹泻。3、全身感染中毒症状：部份早期可有高热，中毒症状出现早，发展快。（二）体征：1、全身情况：发热、脱水和酸中毒表现。2、腹部体征右下腹固定的压痛，可伴肌紧张和反跳痛。婴幼儿和肥胖儿童肌紧张可不明显。如已形成脓肿，右下腹可触及压痛性的包块。3、其它体征1）结肠充气试验2）腰大肌试验3）闭孔内肌试验4）直肠指检（三）辅助检查：1、血常规：白细胞总数及中性分类增高；2、B超：可见阑尾增粗变形，局部可发现炎性包块。3、腹穿：右下腹穿刺涂片检查。六、诊断：根据典型病史（右下腹持续性疼痛）、右下腹固定4
４ ４ 有 脓 性 渗 出 物 ， 各 层 组 织 均 有 炎 性 细 胞 浸 。 3、坏 疽 性 阑 尾 炎 ：阑 尾 呈 暗 紫 色 ， 壁 有 片 状 或 点 状 坏 死 、 发 黑 ， 全 层 坏 死 ， 有 大 量 炎 性 细 胞 浸 润 。 五 、 临 床 表 现 腹 痛 、发 热 和 胃 肠 道 症 状 是 小 儿 阑 尾 炎 的 三 大 症 状 。 （ 一 ） 症 状 ： 1、腹痛： 学 龄 儿 童 表 现 为 转 移 性 右 下 腹 疼 痛 或 右 下 腹 持 续 性 腹 痛 ,婴 幼 儿 不 能 诉 说 腹 痛 的 性 质 和 腹 痛 的 位 置 ，越 小 越 不 典 型 。 可 有 神 萎 ,腹 部 拒 按 。 2、 胃 肠 道 症 状 ： 胃 肠 道 症 状 较 成 人 为 重 ， 多 有 恶 心 、 呕 吐 ， 可 能 便 秘 或 腹 泻 。 3、 全 身 感 染 中 毒 症 状 ： 部 份 早 期 可 有 高 热 ，中 毒 症 状 出 现 早 ，发 展 快 。 （ 二 ） 体 征 ： 1、 全 身 情 况 ： 发 热 、 脱 水 和 酸 中 毒 表 现 。 2、 腹 部 体 征 右 下 腹 固 定 的 压 痛 ， 可 伴 肌 紧 张 和 反 跳 痛 。 婴 幼 儿 和 肥 胖 儿 童 肌 紧 张 可 不 明 显 。 如 已 形 成 脓 肿 ， 右 下 腹 可 触 及 压 痛 性 的 包 块 。 3、 其 它 体 征 1） 结 肠 充 气 试 验 2） 腰 大 肌 试 验 3） 闭 孔 内 肌 试 验 4） 直 肠 指 检 （ 三 ） 辅 助 检 查 ： 1、 血 常 规 ： 白 细 胞 总 数 及 中 性 分 类 增 高 ； 2、 B 超 ： 可 见 阑 尾 增 粗 变 形 ， 局 部 可 发 现 炎 性 包 块 。 3、 腹 穿 ： 右 下 腹 穿 刺 涂 片 检 查 。 六、诊断： 根 据 典 型 病 史 （ 右 下 腹 持 续 性 疼 痛 ）、 右 下 腹 固 定
5的压痛，结合血常规，多可作出临床诊断。体征更具有客观性，诊断价值最大。体检注意事项：争取患儿合作1.2.使用镇静剂检查手法轻柔3.4.反复体检防止误诊的关键：提高警惕，耐心、准确的检查。七、鉴别诊断：1.肠系膜淋巴结炎：常有上感史，腹部压痛不固定；症状体征分离。2.美克尔憩室炎：临床表现与阑尾炎相近，常术中探查发现。3.卵巢囊肿扭转：扪及腹块及B超检查有助于鉴别。4.急性胃肠炎：以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛不固定，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。5.右骼窝脓肿：右下腹外侧有压痛性肿块，髓关节成届曲状不能伸直，患侧下肢常有外伤及炎症。6.过敏性紫癜：压痛不固定，伴出血斑点，关节肿胀，及便血。7．肠痊挛：反复发作，无明显压痛点，可自行缓解。八、治疗：1．手术治疗：儿童阑尾炎一旦诊断明确，应立即手术治疗。术后应用对G菌及厌氧菌敏感的抗菌素。2.阑尾周围脓肿的治疗严密观察，炎症有加重趋势者应手术治疗。3.术后并发症1）切口感染、腹壁切口窦道：2）腹腔残余感染：3）术后肠粘连、肠梗阻：4）粪漏：5）五日综合征5
５ ５ 的 压 痛 ， 结 合 血 常 规 ， 多 可 作 出 临 床 诊 断 。 体 征 更 具 有 客 观 性 ， 诊 断 价 值 最 大 。 体 检 注 意 事 项 ： ⒈ 争 取 患 儿 合 作 ⒉ 使 用 镇 静 剂 ⒊ 检 查 手 法 轻 柔 ⒋ 反复体检 防 止 误 诊 的 关 键 ： 提 高 警 惕 ， 耐 心 、 准 确 的 检 查 。 七 、 鉴 别 诊 断 ： ⒈ 肠 系 膜 淋 巴 结 炎 ： 常 有 上 感 史 ， 腹 部 压 痛 不 固 定 ； 症 状 体 征 分 离 。 ⒉ 美 克 尔 憩 室 炎 ：临 床 表 现 与 阑 尾 炎 相 近 ，常 术 中 探 查发现。 ⒊ 卵 巢 囊 肿 扭 转 ： 扪 及 腹 块 及 B 超 检 查 有 助 于 鉴 别 。 4 .急 性 胃 肠 炎 ： 以 恶 心 、 呕 吐 或 腹 泻 为 主 ， 腹 痛 不 固 定 ， 腹 部 压 痛 不 明 显 ， 肠 鸣 音 活 跃 。 ⒌ 右 髂 窝 脓 肿 ： 右 下 腹 外 侧 有 压 痛 性 肿 块 ， 髋 关 节 成 屈 曲 状 不 能 伸 直 ， 患 侧 下 肢 常 有 外 伤 及 炎 症 。 ⒍ 过 敏 性 紫 癜 ：压 痛 不 固 定 ，伴 出 血 斑 点 ，关 节 肿 胀 ， 及便血。 ⒎ 肠 痉 挛 ： 反 复 发 作 ， 无 明 显 压 痛 点 ， 可 自 行 缓 解 。 八、治疗： 1. 手 术 治 疗 :儿 童 阑 尾 炎 一 旦 诊 断 明 确 ， 应 立 即 手 术 治 疗 。 术 后 应 用 对 G~ 菌 及 厌 氧 菌 敏 感 的 抗 菌 素 。 2. 阑 尾 周 围 脓 肿 的 治 疗 严 密 观 察 ， 炎 症 有 加 重 趋 势 者 应 手 术 治 疗 。 3． 术 后 并 发 症 1） 切 口 感 染 、 腹 壁 切 口 窦 道 ： 2） 腹 腔 残 余 感 染 ： 3） 术 后 肠 粘 连 、 肠 梗 阻 ： 4）粪漏： 5） 五 日 综 合 征