1184体部cT与对照 约25%-30%的肾细胞癌在CT中含有钙化4,56，而 不足1%的囊肿在平片中有钙化。肾细胞癌的钙化概率 可随体积而增加：直径小于3cm的肾细胞癌仅有3%的 钙化0，。而另一项研究显示，超过3cm的肾细跑福 中，33%有钙化3。CT可显示钙化的确切位置和时 物的其他特点，这样多数病例可确诊，尽管MR 有助于肿物的评价，但它不能很好地显示钙化，仅能 显示大的钙化，由于氢质子的数量较少而表现为相对 低信号 钙化的肾脏肿物可以分为3种类型：()软组织肿 物内含有钙化：(2)囊性为主的肿物内有局灶性囊壁或 分隔的钙化：(3)不能确定的肿物。尽管多年来当发现 图18-15结石周围的软组织环。平扫CT留像显示近端可 钟物内存在钙化则提示可能为恶性（肾细胞癌是最常见 的肾脏钙化种物)1)，但是这可能不是一个独立的危 险因素2。病灶内有无强化组织和钙化是否明显，要 比是否存在钙化更重要。CT不仅能显示钙化的位置 和特点，还能发现强化。对于不能接受碘对比剂的病 人，MRI能够有效地显示或排除强化，这非常重要 即使MRI不能显示钙化。超声很少用于评价钙化的图 的肾盂或输尿管疝内。注射对比剂后数分钟的延迟期 脏肿物，致密的囊壁钙化可影响超声对病变内部成分 图像，有助于显示肾盂@室与集尿系统的交通（图18 的观察 20)。这在少量钙化时非常重要，因为病灶容易误诊为 如果CT显示囊性肿物的钙化局限干囊壁或分隔 复杂囊肿，从而怀疑恶性病变的可能，而肾盂憩室即 如果种物的其他表现均符合囊肿的标准（均匀的水样密 使有肾钙乳也不会有恶变的危险。 度，无强化的实性成分或厚壁)，则可确诊良性的钙化 肿。如果钙化很致密或较厚，建议进行随防。两利 钙化的肾脏肿物 情况可诊断钙化的肿瘤一强化肿物内有钙化：或外 肾脏的良性和恶性肿瘤均可出现钙化30，， 围化但肿物内也右软组织强化督细可右不同司 的钙化方式，包括点状、不定型、 线状 曲线样和 司钙化。不能确定的钙化病变是指除钙化外还有其但 的干扰特征，例如高密度和不均匀成分、厚壁或分隔 可疑强化，分隔或囊壁的细小钙化而无其他干扰特征 多数为良性(BosniakⅡ型)。囊壁或分隔的广泛到 密钙化而无强化，应当进行随访，尽管它恶性的可能 性小于50%（更可能是Bosniak nF型，而非Bosnia 皿型)钙化伴囊肿常见于常染色体显性遗传的多囊 肾病，但是发现此病时无需担心恶性可能，它无恶 倾向，钙化常由于先前的囊内出血所致。钙化还可见 于多囊肾发育不良，特别是成人，但是多房性囊性肾 不会出现。 肾细胞癌是最常见的伴有钙化的强化肿物，其仙 肾脏肿瘤很少出现钙化，包括Wilms瘤、移行细胞痛、 图1B-16静脉石附近的基尾样表现.盆腔平扫CT图像显示 鳞状细胞癌和转移癌6,1.。大约10%的肾肉瘤可 右侧的静脉石，伴有不对称的雪尾样软组织密度（箭头示）。左 有钙化，但肾淋巴瘤很少出现钙化。血管平滑肌脂肪 但喻尿曹远瑞也存在结石帝示) 瘤和嗜酸细胞腺瘤也可出现钙化，但较罕见
第18章肾脏和膀院1185 图18-17肾盂被裂，A:延迟期的增强CT留像显示含对比剂的高密度尿夜外溢.B:由 干输尿管远瑞结石梗阻浩成的反充所致 其他肾脏钙化 炎性肿物和血肿也可出现钙化。CT能很好地显 示鹿角样结石（对照平片有时可助于确定分支状的结 虫囊肿常有钙化，由于包虫病在美国较少见，这样容 易怀疑肾细胞癌。当发现子囊时可提示诊断，因为钙 化的肾细胞癌很少呈多囊性表现 。钙化可见于肾 结核，常表现为实性肿物（结核瘤）内的钙化。尽管这 样的表现会可疑肾细胞癌，但结核常伴有其他表现。 少数情况下，结核可造成尿路（肾盂、输尿管、膀胱）的 结石。在免疫抑制的病人，特别是ADS病人中，可 出现非典型分枝杆菌或肺孢子菌病所致的肾脏多发性 的细小钙化4) 图18-18酷质海绵肾.肾脏的平扫CT图像显示肾体内的 多发性点状钙化 很多血管性疾病可导致肾脏钙化。最常见的是 脉粥样硬化，它可造成动脉壁的钙化斑块，多位于肾 动脉起始部：尤其是慢性肾衰病人可有广泛的钙化并 延伸至肾内分支。肾动脉的动脉瘤和动静脉畸形也可 出现钙化。CT可很好地显示圆形的钙化动脉瘤与 脏血管之间的关系。增强CT,特别是CT血管成像技 术，能够显示病变的血管特征（例如动静脉畸形的静脉 淤血和早期充盈)，从而可以正确诊断。陈旧性血肿司 以钙化：常表现为新月形的包膜钙化，由于既往的包 膜下出血所致，还可能伴有肾脏的形态改变， 震性肾脏疾病 图18-19肾质的钙盐沉积.肾脏的增强CT留像显示双肾 随质内的线样钙化（箭示）。扫描时间处于皮髓质期，尚未出现 成人最常见的肾脏肿物是囊肿。单纯性肾囊肿起 对比剂的排泄。 自于肾皮质。如果病变完全符合超声或CT中囊肿的
186体部0T与阿对网 图18一20肾盏室内的结石。皮质期的CT图像显示在对比剂排池以前，肾驻内的 高密度结石箭示。延迟期，结石很性与室内的为比为相区分 诊断标准，则不需进一步的影像学检查。肾囊肿在CT 部位。囊肿随年龄有增大和增多的趋势。虽然囊肿生 中的诊断性特点是：(1)光滑、圆形，(2)均匀的水样密 长缓慢，但随访数年仍可发现大小增加。通常无症状， 度成分，(3)邻沂肾实质的界面光沿地利，(4)囊壁非 但也可出现血尿，如果较大也可造成压迫性占位效应 常不明显（图18-21）。有时在CT 囊肿周围可有薄 可导致高血压或集尿系统梗阻。此时，可进行CT或 云的环状背实质（特别是将极的囊肿）：相邻的两个囊 超声导向的囊肿抽吸和硬化治疗。囊肿抽吸对于复杂 肿之间也可见受压的肾实质（图18-22）。有时，囊肿和 性囊肿的诊断没有价值。 肾实质的边缘可呈鸟嘴状4。如果不能完全满足囊 尽管通常不必进行MRI检查，但它能够显示单纯 肿的CT诊断标准，应考虑侵袭性囊肿。虽然很多技 性囊肿的确定性特征0,0。单纯性囊肿在MRI中具 术因素可影响CT值的测量，但它仍然是诊断肾脏肿 有与CT相同的形态学特点：圆形，均匀，与肾实质 瘤的最有价值的指标。单纯性肾囊肿呈均的水样密 的界面光滑锐利，不明显的壁。它们的信号强度类 度，CT值不应超过20HU。注射对比剂后，应无明 于水（或脑脊液），T1WI中呈很低的信号，T2WI中呈 强化。但是，由于多种因素，包括部分容积效应和线 很高的信号（高于脂肪）（图18一23）输脉注射G 束硬化性伪影（增强时邻近肾实质内的碘对比剂所致）， DTPA后，囊肿无强化（尽管MRI中也可出现部分容 升高小于10HU则不应诊断强化46。最近的研究显 和应 由于 信号强度无法标准化，因此没有绝对的 示，对于肾皮质明显强化的病人，采用CT值增加1 20HU的标准来判断强化更准确。多层螺旋CT比 标准值)。 肾盂憩室可在CT中偶然发现，有时为超声发现 单层螺旋CT更容易出现假强化的表现。增强后， 后的进一步检查。这些病灶的表现较复杂，憩室内可 囊肿的内容物应仍然保持均匀。准确评价强化， 需要 选择恰当的层厚 有结石、碎屑或肾钙乳。它们的囊腔内覆盖移行上皮 层厚不应超过肿物直径的 通过侠窄的开口与集尿系统相交通。桶常较小并位用 当层面内包括部分囊肿和部分肾实质时，部分容积效 肾内，但也可较大并延伸至肾班表面（图18一24）.加里 应可造成假强化的表现，这是由于CT值是小部分明 没有结石和肾钙乳，平扫图像中呈水样密度。肾钙乳 显强化的肾实质和无强化囊肿的平均】 表现为高密度的分层，可随病人的体位而变化。在 囊肿可以为孤立或多发性，可起自于肾胜的任何 动脉期或肾实质早期的CT图像中，肾盂憩室通常呈
第18章好脏和脖脱1187 图18-21单纯性囊肿，增强CT图保显示低密度的外生性囊 钟，邻近的肾实质没有明显的避 图18-22假分隔，增强CT图象显示相邻的多发性单纯覆 邻近的两个之间有薄的间隔箭示，类似于分 水样密度，如果有钙化则容易误诊为复杂性囊肿。排 泄期图像（注射对比剂后4~8分钟）冲大多数病变显示 对比剂部分充盈，从而能够正确诊断（图18-24B)。 还有很多复杂的囊性肿物，大多数为良性，没 有临床危苦。但是，它们必须与肾脏的恶性病变相 鉴别. 。CT和MRI均有助于鉴别诊断，CT是 主要的成像手段。单纯性囊肿可并发出血、感染或 其他过程，从而使部分或全部囊壁增厚，囊内容物密 度增高6.14，。还可出现囊壁或分隔的钙化（图18 图18-23单纯性囊肿。左肾单纯性囊钟的M横断T2M图 25).囊肿内的急性出血可以有疼痛，囊肿内可出现液 像显示均与的高信号，符合液体的信号 图18一24肾盂憩室内的对比剂分层，A:肾实质期的CT留像显示肾皮质内的低密度景 没有特异性.B:延迟期图像。可见排池用的对比剂分层（等示，正实为肾盂想室
1188体部CT与M对照 图18-25良性。较薄的钙化A和较厚的壁钙化 肾脏多发的复杂性囊种病人的 不同程度的费壁钙化。病变长隐定，证实为良 液平面。在系列的随访检查中，囊肿可出现体积增大 见于常染色体显性造传的多囊性肾病。高密度囊 平扫CT中，高密度囊肿的CT值可高于肾实质， 肿可在超声中表现为低回声，但很多病例由于黏稠的 常为40-90日U(图18-26)6.3.o1,m.m。这可能是由 内容物而出现回出如果演比妙小（直移小干3m】均 于囊内出血，血液蛋白成分的浓缩所致。部分囊肿内 无强化，无其他混杂因素（如钙化），可诊断良性高 含黏稠的机油样物质，其他可含浓缩的白色物质（类似 密度囊肿。对于CT首次发现的高密度病灶，星声可可 于肾钙乳)，但也有部分含高蛋白的淡黄色液体 有助于确定肿物的囊性特征，对高密度囊肿（除多囊性 。大多数高密度囊肿为孤立性，但也可为多发：多肾病变)进行随访有助于确定病灶的良性特征，而肾癌 限少呈高密度的囊性表现 囊性病变的一些其他表现，也可能提示恶性。囊 壁增厚或不规则、内部密度不均匀、囊壁钙化、多房 或分隔，均可见于良性囊性病灶，但也可见于恶性删 痛，包括肾细胞痛、Wms瘤等o, 4。Bosnia 建立了肾脏囊性肿瘤的分级方法，有助于判断恶性程 度和复杂囊性病灶的处理。这种分级方法主要依靠 CT中的表现，但也包括超声 MRI和随访的信息。我 门将在后面恶性种富部分进行讨论。 磁共振成像有助于评价复杂的肾脏肿物。可以采 用CT相同的形态学标准（例如，密度均匀、边界锐无 囊壁和分隔的厚度)。此外，MRI对于组织的特征有 很高的敏感度，可用于评价出血或其他囊内成分改 变所致的不均匀和信号强度变化。复杂性囊肿在 图18-26高密度囊肿，增强CT图像显示右肾的外生性囊肿 T1wW1中高于水的信号，在T2WI中可表现为不同的 (箭示)，呈梢高密度，没有明显的囊壁和实性成分，3年随访期 信号强度（图18-27）。如果MRI中表现为典型的单 间，大无变化 纯性肾囊肿（均匀的T1低信号和T2高信号），则可确