第18章肾脏和膀胱1179 更加复杂 肾脏的类癌非常罕见，但却与马蹄肾密切相关 尽管仅有少量病例报道，但是约15%的病例发生于马 蹄肾四。这些病人可出现腹部或胁腹部疼痛5)。超 声中，肿瘤相对于其余肾组织呈高回声，这与其他 脏病变不同。在CT中，肿物可以为实性或表现为 无强化的高密度肾脏囊性寅变24)， 异位肾的另一种形式，称为交叉异位，发生于 1/1000的个体，多见于男性。这种方式是 侧肾跨过中线，附于正常位置肾脏的下极。大多数 的交叉肾脏，伴有肾实质融合。罕见情况下，可 以为单独的肾脏和单独的交又输尿管，或有两个肾 脏和两条交又的输尿管)。在融合的交又异位时 动静脉结构常不典型或较复杂43)。异位的肾脏常 伴有旋转不良。融合的交叉异位常为双肾，都位于 图18-9马蹄肾横断的增强CT图像显示肾下极在主动 右侧腹部。异位肾脏的输尿管在左侧输尿管的 前方融合 膀胱开口处插入至正常位置。并发症常见，大多需罗 进行治疗。并发症包括尿路梗阻、肾结石、尿道瓣膜 尿首下寥或隐寥44) CT和MRI可以在术前提供融合肾的有价值信 足1/10000的个体12)。这种异常多见于男性，常 息o,4。如果需要，这些病例的手术常较复杂。术 发生于左侧胸腔1。大多数病人没有症状，并且不 前可以CT血管成像评价血管结构的细节，从而避免 伴有其他肾脏异位的并发症，因此常偶然发现 了进行血管造影的危险。与静脉尿路造影不同，即使 融合区域没有功能，CT或MRI也能够显示肾脏实 片中容易误诊为肿物，但静脉尿路造影、CT或MR 质的融合位置。 很容易明确诊断。Stanley等s1)报道胸腔肾脏的血 供起自于正常部位 罕见情况下，异位的肾脏可向上方移行至胸 肾脏发育不全罕见，双侧肾脏发育不全可致死 腔，可以伴或不伴有膈疝6)。胸腔肾脏可见于不 双侧或单侧肾脏发有不全的发病率在不同人群中可 有所不同，但在10000名新生儿中，发病率均小于 5例.)。左肾缺如稍多2”。单侧肾脏发育不全 可伴有其他的泌尿生殖系统异常，包括男性中精囊 检精管或附案的缺如或女性中子官、输卵管和阴道 的畸形2”。儿童期出现肾脏发育不全或缺如的病 人，对侧肾脏常出现增大这种过程称为代偿性肾朋 增大。肾脏切除术后3年内，对侧肾脏将增大至原来 体积的120%41（图18-11）。增大肾脏的位置和方 向通常保持正常。 肾皮质的异常表现 位置正常的肾脏还可见另一种变异，表现为肾皮 质的异常增厚，称为Bertin柱（图18-12）。肾皮质隆 起的区域可类似肿瘤，但它常与单一的肾锥体相连 这可提示珍断。尽管此结构在招由中麦现为低回曲 图18一8盆腔肾肚。横断的增强CT图像品示右侧的盆腔肾 需要再进行其他影像学检查，但是它在CT和MRI中 脏衡示，有部分变形和旋转不良。 的密度或信号以及增强方式都与其他肾实质相似。提
1180体第CT与MR对器 wn8 图1810马肾的肾癌.A:冠状的容积再现图像，显示双下极融合，以及肾动脉和肾静 的解.B:容积再现图像显示右肾中肿密箭示)与血管的关系。 示诊断的线索是肾脏的外缘光滑，任何肾皮质边缘的 变形都提示其他的诊断。 结合部肾皮质缺损，是超声中的常见变异，提示 胚胎期的融合缺陷。这种变异表现为肾脏前上 或后下缘的肾皮质局灶性变薄。它们常位于肾下极与 中部肾小叶的结合部。结合部肾皮质缺损，常伴有 称为中间分隔的线样皮质结构5)。CT和MRI中的 强化方式，能够鉴别这种正常变异与肿瘤。但是，结 合部的缺损表现，可类似于皮质瘢痕 肾脏假瘤，也可见于肾皮质的前部。这称为肾门 唇。它是肾皮质的增厚区，在超声中可表现为隆起，盐 至相对于周围肾实质呈轻度低回声，但是，它在℃T和 MRI序列中的表现均类似于其他肾实质。 肾脏的钙化性疾病 肾结石 尽管很多年来泌尿系统结石的评价都依靠影像学 检查，传统上依靠常规X线平片进行，可应用或不应 用静脉对比剂。20世纪的大部分时间，即使在CT应 图18-11右肾切除术后，左肾代偿性增大。CT血管成像， 用多年后，静脉尿路造影(IVU)仍然是标准的检查方 斜冠状的容积再现图像显示左肾增大和右肾快如， 法。但是，在平扫CT评价尿路结石首例报道4的
第18章符脏和膀胱1181 里程碑之后的10年内，CT已经在美国成为标准的检 的变更诊断从16%上升至49%，这可能与病人的选择 查，事实上己取代了静脉尿路浩影 有关网。但是，对于腹部疼痛的病人，无论何种病因 CT具有快速、准确、危险性小的优势，人们会问， CT检查均能够快速准确地做出诊断，从而尽早进行 为什么CT出现后如此长时间才应用至泌尿系统？主 治疗 要的原因是：首先，传统上已经接受了静脉尿路造影 尽管有些人认为静脉尿路造影或其他检查，有助 的价值：其次，较大的费用差异，特别是在早期：第 于确定梗阻的程度，但是这种观点已经过时。很多CT 三，在螺旋CT尤其是多层螺旋CT应用以前，CT技 中的继发征象，实际上就是梗阻的生理性结果。更重 术仍然有较大限制 要的是，梗阻的程度并不影响疾病的转归和处理。结 最早的报道2，以及很多独立的研究，0 石的大小和病人的症状最为重要，CT能够准确地测 都证实，平扫CT对结石有很高的准确性，敏感度为 量结石的大小。 97%~100%,特异度92%~100%。研究显示，CT几乎 能发现所有的结石，而常规平片中只能发现60%网 技术 CT能够比静脉尿路造影或超声更快速和准确地进行诊 由于不注射对比剂，无需进行准备。扫描定位像 断。已有很多研究将CT检查单独与超声，或同时与平 片进行了比较3.156.454.1。超声的敏感度为24% 后，扫描的范围从（如不选择肺底双肾上极上方至会 阴，应一次采集完成，为连续扫描而无停顿或间隔。扫 77%,而CT检查为92%-96%，同时CT还能够更快 描参数通常为120-140kV,层厚5mm,螺距1.5：1. 速地提供诊断结果。 如采用螺距1：1或/和层厚2.5mm,则可以更好 CT的很大优势是能够显示泌尿生殖系统的非钙 显示小的结石，但常规并不需要。如果临床怀疑存在 化性病变，还能发现非泌尿生殖系统的病变，这些也 结石，就应进行影像学检查。如果有意外发现或不能 可能是产生症状的病因。静脉尿路造影在这方面的能 确定高密度是否位于输尿管内或临床医师怀疑其他非 力非常有限，尽管超声能显示妇科疾病，但很少能显 结石性病变时，放射医师需要确定是否进行增强检查 示胃肠道疾病，例如室炎、阑尾炎、肠系膜淋巴结 炎和胰腺炎等。Smith对210例病人的研究中，30 放射医师也可要求病人进行腹卧位扫描以鉴别膀胱结 石（常位于中线）与输尿管开口的结石（更靠一侧）（图18 例改变了结石的诊断。Fielding报道，非结石性泌 13)。在我们医院，约12%的病人需要进行增强检查 尿生殖系统病变占14%，非泌尿生殖系统病变占11% 但实际的增强率取决于放射医师的经验和临床医师的 一些研究已经注意到几年内“适应证的变化”9,1 需要。如果应用对比剂仅为了使输尿管显影，剂量控 (输尿管结石梗阻)的阳性率从49%下降至28%，而相应 制为50mL,扫描前可进行适当的延迟(4-5分钟)。如
1182体部0T与M对 果CT中发现结石位于输尿管内，结石大小超过4mm 脉尿路造影中的梗阻程府成正比〔44)症状的持续时 或密度大于300HU,但定位像中不能显示，此时进行 间，也与继发征象的严重程度相关5 无论如何，这 常规腹部平片检查有助于以后的随访〔 些征象并不与预后密切相关，不需直接处理。结石的 图像阐述 大小和位置，才是转归最可靠的提示因素。约90%的 mm结石可以排出，近端5mm或更大的结石则很 图像的阐述最好通过将影像数据“软拷贝”到工 能排出：超过7mm的结石仅有50%能排出，但较小 作站进行浏览。这样即使输尿管没有扩张，也方便对 的远端结石能够自行排出%，)。大多数超过6mm的 它进行追踪。输尿管在腰大肌的前方下行，最初位干 输尿管结石需介人治疗[4) 同侧性腺静脉的外侧，在下腹部交叉至性腺静脉的内 当决定进行保守治疗时，需要对结石进行随 侧，经盆腔中部，向前到达三角区（图18-14）。它的走 如果结石在定位像中清晰可见，则常规平片中也应该 行非常重要 是判断输尿管内高密度结石的关键。它 能够显示。但是，仅不足50%的结石可在定位像中显 常见的确定性表现(55%一70%)，0是结石伴周围1 示，而超过60%的结石能够在常规平片中发现。超过 2mm厚的软组织环（图18一15）.由千给尿管壁的水国 5mm或高于300HU的结石几乎都能在平片中显示 所致，特异度为92% 但是小于2mm或低于200HU的结石需要进行CT随 常见的困难是鉴别结石与静脉石，特别是在盆腔 访6。 下部，输尿管没有扩张时。部分表现可有助于鉴别： 静脉石通常光滑，呈圆形，结石可成角，边缘粗糙 误区 静脉石很少(0%-20%)出现软组织环，21,5 由蛋白结晶所构成的结石，并不一定在CT中是 时(21%)可见从静脉石延伸的软组织，类似于彗尾 高密度。但是，根据病人的绞痛症状和CT中的继发 (图18一16)，代表残存的静脉：这并不见于输尿管结 征象，可推测诊断。部分非结石性的泌尿生殖系统孩 石。静脉石常出现中心透亮区（有时需骨窗）（虽然 病也可引起疼痛 包括肾炎、肾梗死、外伤和肾脏 并不一定出现)，但输尿管结石罕见。 与先前的检查 瘤，需要增强检查才能诊断。此外，泌尿生殖系统以 进行比较，可以有帮助 一静脉石总位干同一位置， 外的疾病，如果不使用静脉或口服对比剂，常不能品 如果先前的检查当前位置没有钙化，则不可能是静脉 示。对于结石CT检查的辐射剂量 也存在争论。 石。如果不熟悉静脉石的发生和性腺静脉的走行 容易将性腺静脉内的静脉石误诊为输尿管结石，尽管 期相CT检查的辐射剂量，与静脉尿路造影相当 具体情况取决于各检查的技术条件。但是，反复进行 不应频繁地进行增强检查，但此时进行还是必需的。 CT检查和随访则明显增加病人的辐射剂量 应用对比剂后则可确诊是否为输尿管结石，而不必进 关于孕妇尿路结石的最佳检查方法，仍存在争论 行随访 在我们医院，如果超声不能确诊，而病人症状高度可 输尿管结石所致梗阻的继发征象，包括肾玉 疑，则进行平扫CT检查。首先在上腹部最厚的部位 积水(69%)、输尿管扩张(67%)、肾周条带影(65%)和肾 进行单层试验性扫描，将辐射剂量控制到能够诊断白 脏肿胀2。如果仅发现继发征象，输尿管结石存在 最低水平（通常 80~100mA,120-140kV),然后 的可能性也达99%4。但是 由 它们都是主观评 用此参数进行扫描，从而保证在一次检查内快速准确 价，因此也有限度。没有继发征象也不意味着排除结 地诊断。将螺距增大至2，也能减小辐射剂量」 石。肾外肾盂容易被误诊为肾盂积水，评价两极的肾 由于CT具有很高的密度分辨力， 它能够区分平 盏比肾盂更可靠。由于利尿、反流和梗阻 可造成输 片中密度差别不明显的组织：这样它对于平片不能显 尿管扩张。肾周的条带影可见于多种原因，如果为双 示的较小或细微钙化有更高的敏感性。虽然这方面的 侧对称，则不重要。当出现梗阻时，肾脏的淋巴回流 报道较少，但我们的研究显示CT能够比超声发现更 增加，由于肾孟周围压力增高而反流至包膜，从而产 生这种条带影5)。还可见明显的肾周液体： 多的结石，也比MRI敏感。对于熟悉钙化的放射学医 至少部 生，它的敏感度很高，根据具体的位置、钙化和其他 分实际上是肾盏破裂，注射对比剂会可见外溢（图18 CT表现，常可以准确诊断。 17)。肾脏水肿也可造成高密度的肾锥体消失，常见于 正常的肾脏不含钙化：因此，钙化常提示存在 轻度脱水的肾脏。梗阻肾实质的CT值可较正常降低 变 但是很多疾病可造成肾脏的钙化。肾脏钙化的最 5-14HUm。据报道，继发征象的严重程度，与静 佳评价需要平扫和增强检查，因为集尿系统的结石可
第16章肾脏和膀胶1183 图18-13尿管接跳交界区的结石，仰卧位(A)相卧位B的平扫CT留像，显示位 类 化，可确定结石没有进人就 被增强后的对比剂掩盖，而钙化肾脏肿瘤的诊晰更 多依靠有或无病灶的强化，而不是依靠是否存在钙 化2 肾结石，指集尿系统内形成的结石是最常见的尿 路钙化的原因。尽管明显钙化结石的CT值较高， 常 见的尿路结石包括尿酸盐和胱氨酸结石（除了蛋白结晶 成分的结石)，在CT中的软组织窗时呈“白色”。区 分肾结石与其他疾病的关键点是，确定结石位于集尿 系统内。肾脏的钙质沉积，常见于不同原因所致的肾 髓质或肾皮质钙化。在部分病人，特别是髓质海绵肾 的病人中，除集尿系统内的结石外，还存在多发的细 小髓质钙化。采用多层螺旋CT高分辨成像(1.25mm 或更薄)，增强后可见髓质海绵肾的扩张髓质小管的 毛嗣样表现2，类似于静脉尿路造影。肾髓质的钙 盐沉积，通常表现为双肾多个肾锥体内多发的小钙化 灶（图18-18,18-19）。肾皮质的钙盐沉积可表现为无 定型的钙化，可仅局限于肾皮质而不累及肾质，或 同时累及肾皮质和肾髓质，或表现为外周和皮髓质交 接区的条索样钙化伴有慢性皮质坏死30s, 图18-14正常的输尿管走行，排泄期的CT沙尿系统成像 肾钙乳在CT中能很好显示， 冠状重组图像显示近端输尿普自双肾的内侧走行至之腔，注意 表现为囊状结构中 由于前腺增大，胱的位置轻高，远馈输尿呈水平方 的高密度分层（最常见于肾盏憩室），有时可见于积水 向走行