1174体部0T与对盟 正常的肾脏CT血管像。容积再现图像评价情驻 一肾动 右肾动脉在肾门前方有 比剂也很容易与肾实质相区分。肾窦中心的脂肪密度 内有水样密度的肾血管结构，起自于主动脉或引流至 下腔静脉。尿路系统也起自于肾窦脂肪内，位于肾脏 的前内侧。包括肾盏和肾盂。集尿系统通常塌陷，但 动脉后左肾静脉)（参见图18-2），环绕主动脉和主动脉 肾盏内可有少量液体。 后左肾静脉的后支血管，常走行于肾脏较下方的 置。正常的左肾上腺静脉和左性腺静脉号引流至左肾静 静脉注射碘对比剂后，在不同的采集时间，双侧 肾脏的表现也不同。平扫CT中，正常肾实质中央的 脉（图18-4）。 髓质与皮质部分无法区分 ,注射对比剂后的1525s 主动脉和肾动脉明显强化，类似于CT血管成像所见 肾脏成像的昱本原则 在增强的动脉期，肾皮质和肾髓质可有不同程度的强 化，表现为较亮的肾皮质与较低强化的肾髓质平行 CT:正常表现与技术 列（图18-5A)。采用常规的注射速度，肾皮质在动脉 期可达70HU,在注射后40s可加倍达145HU。肾髓 正常CT表现 质在注射后50s才仅强化至不足60HU,。大约在注 射对比剂后100一120s的肾实质期，肾皮质和肾髓质 肾脏的多平面成像能够提供精细的解剖细节，很 容易地显示正常的光滑轮廓、上下方向和内部结构 的强化达到平衡（图18-5B),至少达120HU。正 常肾实质在肾实质期呈均匀强化，与中央无强化的肾 情况，类似于肉眼所见的标本。肾髓质与肾皮质的密 窦脂肪间有清楚的边界。注射对比剂后至少3分钟，肾 度在平扫CT中非常接近，它们都类似于肝脏的密度。 小管逐渐将对比剂排泄至肾盏和肾盂，即所谓的排油 肾实质的CT值通常为27一47HU。肾窦通常位 于肾实质的前内侧，由于含有脂肪密度，无需注射对 期图18-5C)。此时，由于对比剂自肾小管的排泄，肾 髓质可以较肾皮质有更明显的强化。在排泄期，高密
第18章将胜和牌1175 图8-3环绕主动脉的左肾靜脉，肾脏供体评价的CT血管成像，A:斜冠状最大密 度投影图像B:斜横断的图像，左肾静脉的前支位置正常，还可见较划小的后支血管（前 示，注意当主动脉位于静脉前方时，最大密度投影图像中会影向静脉的显示， 度的对比剂可充满集尿系统、输尿管，最后到达膀胱。定是否使用静脉对比剂。很多适应证，包括腹膜后血 CT技术 肿或肾结石，都不需要进行增强检查。即使在这些情 兄下，也会有特殊的问题需静脉注射碘对比剂。通常， 对于不同的检查指征，需采用不同的CT技术。确 临床怀疑肾结石时，远瑞输尿管很难显示，静脉对比 剂能区分输尿管与盆腔的钙化静脉石。因为常有过敏 反应，甚至死亡的危险，静脉对比剂应谨慎应用。对 于肾功能障碍的病人，还可能出现对比剂所致的肾损 害，可能造成一过性的肾功能障碍、持续性肾衰，甚 至死亡，1。尽管存在并发症的危险，但增强检查 的临床价值常需要静脉注射对比剂。增强能够明显提 高腹部和盆腔结构的显示，明确血管结构的特征性改 变。延迟以后，采用薄层CT可以显示尿路系统，即 所谓的CT尿路成像。 静脉对比剂的选择需要注意一些问题，很多年来 常规采用高渗性的对比剂。研究显示，低渗性对比剂 较高渗性对比剂降低了肾脏毒性)。由于二者费用 的较大差距，低渗性对比剂目前尚 广泛应用。随者 低渗性对比剂的费用下降，二者的差距逐渐减小，很 多医院已经常规采用低渗性对比剂。新的非离子型等 渗性对比剂比常规的低渗性对比剂具有更小的肾脏毒 性)。这些对比剂的费用明显高于低渗性对比剂，它 层块的最大密度投影 们可作为部分病人的选择，而非普遍使用。 对于肌酐水平轻度或中度升高的病人，静脉注射 对于源腔镜肾脏切除术非常重要 对比剂前常需充分水化。当肌酐升高时，采用碳酸氢
1176体部CT与侧对厘 B:肾实贡期，肾皮质和肾随质呈相心的强化。C:尿路成像 或排地期，肾皮质已经扩酒，肾铝体和集尿系统显示清晰。为 病人进行水化感应用速尿，从而稀释尿液内的对比剂，可心以防 止CT中出现伪影。还可见右肾单发的肾盂旁囊肿（箭示 盐可降低对比剂的肾脏毒性。对于这些病人，我 面和3D重组。对于这些病人，可采用水作为阴性口服 们常采用更新的等渗性对比剂，以进一步降低肾毒性。 对比剂，也能较好地显示肠道特征。腹部钝伤伴有头 最近的大样本随机研究显示，口服N-乙酰半胱氨酸并 部或颜面部创伤的病人需要进行紧急处理，急诊的创 没有作用5。对于未透析的急性和严重肾衰或先前 伤CT检查可无需口服对比剂 有严重过敏反应的病人，碘对比剂常不能安全应用 虽然可以对过敏反应预先进行给药处理，但是如果先 肾脏疾病的CT检查，常需要在静脉注射对比剂 后的不同时间进行多次扫描。新的多层螺旋CT能进 前的过敏反应很严重，即使采用标准的处理仍可能出 行1~2mm的薄层检查。最新的CT设备有内设的剂 现危及生命的过敏反应)。对于这些病人，平扫CT 量控制算法，但多次薄层检查仍然有很大的辐射剂量 结合MRI或超声可以解决很多临床问题。由于常规剂 应仔细考虑每次完整的扫描是否能够提供明确的额外 量的轧对比剂不影响肾脏功能，MRI对于这些肾功能 信息。在重复进行增强CT扫描以前，我们通常会复 不全的病人仍非常有价值。钆对比剂也不像碘对比剂 习平扫CT图像，以确定临床问题是否已经能够解决 那样有大量的过敏反应，对于有过敏史的病人，常选 这对于肾结石的年轻病人非常重要，他们可能需要有 择进行增强MRI检查s 青年期进行多次CT检查。控制这些病人的辐射剂量 除了静脉对比剂外，某些临床问题可能还需要口 非常重要，从而降低晚期的致癌危险。对于恶性肿瘤 服对比剂。腹部CT常规需要口服2~3杯稀释的碘对 的病人，剂量问题较为次要，临床上重要的是准确 比剂。口服对比剂应尽可能给予一定时间以使它达到 断以及对肿宿或肿瘤复发进行分期。如果影像学检查 小肠，从而更好地显示肠管的特征 区别腹腔内的游 不充分以致不能发现病变复发，很多病人的预期寿命 离积液。但是，部分情况下不应口服对比剂。当评价 会明显缩短 肾结石时，如果肠道中的高密度对比剂邻近输尿管」 我们对肾脏肿瘤的多期相检查方案 ，包括 口服对比剂会影响尿路结石的显示。在进行CT血窖 成像时，高密度的口服对比剂会影响血管结构的多平 5mm的双侧肾脏平扫，随后进行3-5mm的腹部和盆 腔增强检查。如果怀疑尿路异常，需采集从肾脏至盆
第18章膏脏和膀胱1177 腔1mm层厚排泄期图像，以便进行CT泌尿系统成像 的重组。静脉注射对比剂后的4~10分钟进行采集。我 们医院在CT检查前给予病人4杯水，有助于扩张给 尿管。另一种方法是注射完对比剂后立即静脉注射 250mL生理盐水，以扩张肾盂和输尿管6， 部 医院还喜欢给予利尿剂，以增大输尿管的扩张。冠状 的薄层CT、最大密度投影和容积再现技术（图18-6） 可产生类似常规静脉尿路造影的图像。 M引：正常表现与技术 正常MA/表现 平扫T1W1图像中，正常肾脏的信号强度类似于 其他的腹部器官，例如肝脏。肾皮质呈中等的T1信号 无脂肪抑制时，肾窦具有典型的脂肪信号，表现为高 T1信号（图18-）、中等T2信号。但是，T1W1图修 常联合应用脂肪抑制。脂肪抑制技术可降低周围脂盼 的高信号，更好地显示肾脏2”。肾髓质和肾皮质均 表现为中等的高T2信只 当轧对比剂经双侧肾动脉到达肾脏时，如延迟 7s内进行成像，肾皮质与肾髓质存在明显的差别。注 射后约100s的肾实质期，肾实质是均匀的那化.类1 于CT的表现。在所有序列中，肾周脂肪的表现与其 图18-6CT热尿系统成像，m尿病人的冠状厘层快最大 他部位的脂肪相似。注射对比剂至少3一5分钟后的排 度投影像，类似于静脉泌尿系统造影，日是需要除去垂普由 结构，例如肠管和骶骨，检查前充分水化或应用利尿剂，对于 泄期，对比剂浓集于肾脏的集尿系统，由于高浓度对 充分扩张输尿管非常重要。前列猴增大可造成膀此度升高。 比剂的磁敏感性效应，信号明显减低5.45。 M技术 MRI已成为评价泌尿系统疾病有价值的方法。很 0.3mmoL/kg)用于缩短血管组织的T1驰豫时间，使 多技术能够快速成像，并且具有较高的空间分辨力和 图像对比.呼吸门控技术有助于减轻运动伪影，T2W 血管结构呈明显的高T1信号。为了准确地评价动脉结 构，MR血管成像可采用自动团注延时技术或进行试 图像通常采用快速自旋回波序列，常规设备上每个序 验性团注，以选择最佳的成像时间，而标准化的25秒 列需要约3一5分钟。能够进行横断、冠状和矢状成像。 延迟有时会出现对比剂的充盈不佳。采用冠状无间隔 由于横断图像中很难在一个序列中包括全部的泌尿系 统，冠状面成像有助于全部泌尿系统的显示。超快速 的3mm或更薄的成像。如果采用覆盖兴趣区的阵列表 面线圈，则能够提高空间分辨力。 半傅立叶采集技术也可进行T2W1成像，但空间分辨 肾脏的常规MRI成像，包括T1WI和T2WI成像 力低于FSE技术：由于减轻了运动和化学位移伪影， 可以选择横断或冠状面进行成像。如果发现局灶性 这种不足并不明显)。T1W成像常采用梯度回波序 列，例如快速多平面毁损梯度技术，通常不再进行常 变，第二种成像方向有助于进一步显示病变的特征和 部位。平扫和增强T1WI图像可以评价肾脏的强化，对 规的自旋回波成像。新的三维容积采集技术还能提供 局灶性病变的强化进行定量。脂肪抑制技术能够提高 双肾的高分辨T1W1图像。 肾实质与周围结构的强化差异，有助于显示强化的情 MR血管成像，已从先前的依靠血液流动的时间 况。由于大多数肾脏病变的T2信号没有特异性，T2W 飞越法发展为轧增强的屏气毁损梯度序列，后者能够 对于肾脏肿物的价值不如T1W1。此外，T2WI还可以 克服先前的平面内流动伪影。静脉的轧对比剂(0.1~ 显示骨转移，并且有助于发现肝脏病变
1178体部CT与M对 化所致的密度增高，病灶可出现明显的假强化。这在 多层螺旋CT对小病灶进行成像时更常见)。辐射 剂量和人群的辐射接触也是CT中需要关注的问题 而超声和MRI则不存在。 肾脏的先天性异常 位置异常或融合 异位肾或肾脏的位置异常，可见于约1/900 1/500的病人1。当输尿管芽或后肾胚胎细胞未能 正常移行时，可出现异位肾。最常见的无融合异位肾 图18-7肾脏的正常T1M表现，肾实质的信号类心于其他软 是盆腔肾脏。盆腔肾脏常有旋转不良、肾门形态 组织，肾门可见T1高信号的脂肪（箭示） 异常或翻转表现（图18一8） 马暗肾（图18-9）是常见的异位肾和最常见的肾围 融合畸形，可见于约1/800-1/400的病人。马蹄 肾是指肾极（常为下极）融合并形成峡部。正常肾脏发 育中的上升过程停止，使肾脏位于肠系膜下动脉水平 特定的技术有助于针对性地评价X尿系统的问 但仍位于腹部中线区、主动脉和脊柱前方。肾下极位 对于肾细胞癌的分期，冠状T2WI和增强T1WI能够 显示至心脏水平，有助于发现腔静脉栓塞。泌尿系统 于肾上极的内侧，在L3椎体水平以下。正常肾脏少见 这些表现。在CT中，双侧肾脏在中线部位通过局部 的重T2冠状成像.MR泌尿系统成像，是依靠尿液的 的峡部相连。静脉注射对比剂后，双侧肾脏和峡部均 信号进行成像无需注射对比剂，能够提供输尿管肿瘤 马蹄肾常见肾血管异常，表现为经中央 狭窄或梗阻方面的有价值信息。MR泌尿系统成像时 肾门的大量分支血管4 应用利尿剂或团注盐水可有助于扩张输尿管】 马蹄肾容易出现几种并发症。由于血管的分支和 CT和MRI的限度 肾脏的形态，集尿系统出现淤积的危险性增加。尿鸿 在集尿系统内淤积，会造成尿路结石或增加尿路感染 CT和MRI都是评价肾脏和输尿管的很好方法 的机会。尿路结石可见于20%一60%的病人，，常 尽管这两项技术都有自己的限度，但是CT更便宜和 为钙盐结石)。在大多数病人中，结石的形成与代 方便，是除超声外的首选方法。CT有良好的空间分辨 谢异常有关。肾盂输尿管结合部梗阻可见于15% 力和图像对比，增强检查可进一步提高图像对比。 33%的病人5 层螺旋CT能够进行超快速扫描 ,这些病人均伴有交叉血管。马蹄 从而可减少运动伪 影。对于严重肾衰或过敏反应而不能静脉注射碘对比 肾的儿童，常出现膀胱输尿管反流4？。外伤时，马 剂的病人，CT的应用受到限制。对于这些病人，MRI 尿道下裂、多囊肾、膀胱外翻和输尿管异带 可以有帮助。即使存在肾功能障碍，钆对比剂也可应 用，而且MRI对比剂的过敏反应极为罕见 蹄肾可出现多种肿瘤：肾细胞癌（图18-10）最 。但是， 常见4，但发生率并没有超过普通人群61，透明 MRI对于运动伪影更敏感，这在重症病人中很常见。 细胞癌的发生率增加26，，可能由于集尿系统内的 超快速的三维MRI序列能够减轻运动伪影。病人还可 能有其他的MRI禁忌证（例如，起搏器或脑的动脉猫 尿液淤积所致。wms瘤是竿见肿瘤，但马蹄肾病人 夹)，而这些不影响CT检查。 的发生率是普通人群的两倍3，。Wilms瘤可伴有 很多泌尿系统异常，包括马蹄肾、隐睾、尿道下裂、假 CT和MRI很难确定肾脏病变是否真正存在强 两性畸形、异位肾或肾脏发育不良。马蹄肾时 化。MRI对病灶内的血管更敏感，但通常只能显示相 对的强化。CT能进行绝对的强化定量 但多层螺 Wlms瘤可位于右肾.左肾和狭小的峡部.”。它 可表现为腹部肿物、血尿、肿瘤出血或低血压，中位 CT设备中阔值可能会有所不同。由于邻近肾实质强 发病年龄为3岁。马蹄肾的异常血管，常使手术