第15章胆道893 少数胆囊炎的病人可没有结石。非结石性胆囊炎的发 病机理尚不清楚，通常认为与缺血、胆汁淤积和炎症 有关。临床上，病人通常出现急性右上腹痛，可放射 至右肩和背部。还可出现胆囊部位的明显压痛 (Murphy征)。如果不进行治疗 可能会出现胆囊 脓，胆囊壁坏死或穿孔，造成局限性脓肿或腹膜炎。在 部分病人中，急性炎症反复发作可造成慢性胆囊炎， 特征性表现为胆囊壁增厚、浸润和纤维化。 胆囊炎的影像学表现 对于怀疑胆囊炎的病人，超声是首选的检查方法】 它的敏感性和特异性均超过95%2。超声上的征象 包括胆囊壁厚度大于3mm、胆囊周围积液、胆囊部位 玉痛，即超声的Murphy征（图13-l6)。核素胆道显 像对于急性结石性胆囊炎的诊断也很敏感，表现为胆 餐梗阻而不显影，常作为超声不能确诊病人的辅助性 图13-13阳石症，增强CT留像显示多发的钙化结 对于无并发症的急性胆囊炎病人，尽管CT不是 首选的检查方法，但它可有助于很多诊断不清或非特 石症通常表现为胆囊长T2信号的胆汁内多发性圆形 异性腹痛病人的诊断。急性胆囊炎的CT表现，包括 结构（图13-15）。结石通常为短T1和短T2信号，如 胆石、胆囊壁增厚（图13-17）和胆囊周围积液，与超声 果结石中有水样基质，则可有不同的信号)。 表现相似。但是，CT在显示伴随的炎症改变方面优于 超声，表现为胆囊周围组织内的条索和浸润（图13 胆囊炎 18)。注射对比剂后，CT还可显示邻近炎症肝组织的 胆囊颈或胆囊管的结石梗阻，可造成胆囊扩张 充血，从而能够区分炎性与非炎性的胆囊壁增厚 胆囊内压力升高、胆囊壁缺血、细菌侵犯和急性炎症。 急性创伤时，胆囊损伤的CT表现可类似于急性胆囊 炎（图13-19）。气肿性胆囊炎，最常见于糖尿病的病 人，CT中可可出明壁内积气（图13一）0) CT还有助于不常见的黄色肉芽肿性胆囊炎的诊 断，它常发生于老年女性。尽管黄色肉芽肿性胆 囊炎的部分CT表现类似于普通的急性胆囊炎，但 项26例病人的研究显示，33%病人胆囊壁内可见 低密度带。这项研究显示，在腹腔镜胆囊切除术后 黄色肉芽肿性胆囊炎的发病率增加。但是，更重要的 是，黄色肉芽肿性胆囊炎类似于或者与胆囊癌的发病 有关125,1 CT还有助于评价邻近器官的情况，以及诊断急 性胆囊炎的并发症。例如，在急性右侧腹痛的病人中， CT可以显示急性胰腺炎或肾盂肾炎，它们都能产生 相似症状和体征。而且，CT对于显示胆囊穿孔，局部 的胆囊周围脓肿或腹膜炎等并发症，也明显优于超声。 CT也有助于诊断胆石性肠梗阻，即胆石经穿孔胆囊 滑出，并找到一人口进入胃肠道所造成的小肠梗阻 图13-14胆囊的对比剂池.在CT检查前曾静脉注射对比 二指肠水平的梗阻，称为Bouveret综合征（图13 的炳人，可见阳舞内的高密度对比剂，伴有经度分层
894体第CT与MR对照 图13-15石的V风成A:图黄的T2候显示正常T2高号汁内的多发 形低信号，B:厚层块的MRCP留像显示胆囊底部的结石。 急性胆素的MR表现。MRCP对于急性胆囊供了炎症的病因。增强MRI图像中，邻近炎症胆 炎的敏感性(91%)、特异性(79%)和准确度(89%)均较 好2。MRI的表现包括胆囊壁增厚、T1WI中胆囊 囊的肝实质可出现充血所致的异常强化表现，这一征 象在CT中也可出现0,262) 壁明显强化15) 胆囊周围可见T2高信号的液体（图 13-22)。胆囊扩张和胆囊结石也是伴随的表现。 胆囊息肉 MRCP还可发现阻塞胆囊颈和胆总管的结石，从而提 胆囊的超声检查时，常可偶然发现腺瘤性或增生 图13-16日炎，右上腹的超声图像显示胆增享（葡头 示.胆汁淤泥S和结石箭示灵 图13-17急性阳囊炎，增强CT图象显示胆囊壁增厚（箭 示)伴站膜强化（箭示）。手术证实为急性阳囊炎
第13章胆道895 T图显示胆囊壁的弥漫 伴胆囊围的浸润箭示)。 图13-19腹裂，外伤后病人的强CT留像，品示阳囊 被和无强化葡头示)，伴囊周围积疫F) 性息肉，薄层CT中也可以显示（图13-23）。大多数胆 于10mm的息肉应考虑为可疑，而5mm或更小的病变 囊息肉没有临床意义，尽管很难完全排除少见的早期 则不必处理。对于中等大小的息肉，应采用超声随访 胆囊恶性病变。目前，病变的大小是唯一区分需随访 它的生长情况，但是大多数随访的临床意义仍然受到 的良性病变与需手术切除病变的影像学特征1。大置疑。然而，需要注意的是，原发性硬化性胆管炎和 图13-20气钟性淡，A:软组织窗的强CT图绿显示内充满气体G.还可见肝因即 的积液和气本（箭头示）。B:相同位置的肺窗图像，更好地显示阳囊内和图青壁的气体（箭示
896体部0T与M对照 图13-21 Bouveret综合征.阳责和十二指肠水平的平扫C 图13-22急性囊炎，平扫T2M图像显示胆囊增厚以及 图像，品示十二指肠第一段内大的充盈缺损肠管内的高密度 阳(G周国T2高信号的液体（面示， 对比剂勾动出低密度的驱圆形结石.胆囊内可见气体未显示)】 息肉的病人患胆囊恶性病变的机会增加，提示需进行关。钙化可以是部分性或完全性，在CT中很容易辨 胆囊切除或密切的影像学随访2 认（图13-24）。在超声中，瓷胆囊需要与含单个大结石 瓷胆囊 的挛缩胆囊相区分，此时的胆囊壁常可与邻近的结石 相分离（图13-25）。如果钙化足够致密，超声中的声影 “瓷胆囊”是指胆囊壁钙化，通常与慢性炎症有会影响胆囊腔的显示，CT有助于除外胆石症。在MRI 留1323小小的旋息肉.A:增强CT图像显示起自于图囊避的小病灶（箭头示，突人胆囊腔 B:问一人的胆囊灰超声图像，证实为小的无回声息肉头示)
第15章胆道897 .A:烟强 中，胆囊壁的钙化表现为短T1和短T2信号。 的CT表现常没有特异性。基底型与胆囊癌，弥漫型 腺肌瘤病 与慢性胆囊炎的区分都比较困难。超声发现壁窦内有 彗星尾伪影的回声灶，则可能有帮助（图13-26）。腺肌 腺肌瘤病的特征是胆囊壁肌层的增厚，伴有黏膜 瘤病的临床意义尚有争议：大多数专家认为本病没有症 层的增生。最终，过度生长的黏膜穿过增厚的肌层向 状，并且与胆石症或胆囊恶性病变无关：但也有一些有 外突出，形成所谓的Rokitansky-Aschoff窦，如果足 定状的病例报道51 够大，超声中可以显示。腺肌瘤病分为3种类型，城 底型、节段型和弥漫型。基底型最常见，表现为胆 胆囊癌 囊底部局限性肿物：腺肌瘤病的另两种类型分别表现为 在美国，胆囊癌是消化道的第6位恶性肿瘤四 节段性狭窄与胆囊壁弥漫性增厚。 它主要见于老年人，平均发病年龄为72岁、女性好 除非发现Rokitansky-Aschoff窦网，腺肌瘤病 发，男女比例为1：3。某些种族患病率较高，包括美 ONG 图13-25胆囊壁的回声表现，胆囊的灰阶超声图象显示薄 表壁的回声（葡示，在有声影的阳囊结石（箭头示的前方，可见图13-28肌座病.囊的反阶超声客像显示高回声的“ 少量的新月形低回声胆汁 星尾”征简示起自于阳壁突向腔内