888体部CT与对 仅轻度增加（术前平均直径5.9mm,术后平均直径 6.lmm)ro。Pui等报道对于34例胆囊切除术后的 病人随访4一6个月，没有发现胆总管直径的明显 变”。但另一项研究显示，胆囊切除术后的老年 病人胆总管明显扩张（平均为8.7mm,范围4.1 14.0mm)i 正常胆囊表现为胆囊窝内的液体密度结构（图13 4),与肝脏的叶间裂和肝中静脉位干同一水平肝中 静脉在平扫和增强图像中均容易显示。胆囊的密度通 常接近于水的密度，但是在胆囊淤泥、钙化、奶样 化或胆道出血病人中，密度可增高（图13-5）。胆囊壁 的正常厚度为1一3mm,通常可见强化。解剖学变异， 例如前面提到的Phrygian帽（图13-6）是胆囊的变异 当出现时很容易显示 胆管内的气体或胆道积气，常见于括约肌切除术 图13-2正常肝内阳管，强CT图像显示中史末扩张的右 后、胆肠吻合术后和胆道支架放置术后。这些病人中 肝临（骑示）。位工们轻成右志的前方经过示 的胆道积气，提示胆道与胃肠道之间通畅。相反，如 果没有气体，则提示交通不良（后面讨论）。口服的对 比剂也可反流至胆道系统（图13-7）。 现，超过75岁的人群中，管径的年龄相关性增加)。 MRI:技术与正常表现 胆囊管除非在有扩张时，通常不会在CT中显示。胆 道系统的管壁通常表现为纸样厚度和轻微强化。 MRCP是利用胆道内液体产生信号，从而形成胆 胆囊切除术对于肝内胆管直径的影响尚有争论。 管和胰管系统的影像。与ERCP和PTC检查不同，它 对于234例病人的超声检查研究显示，术后的管径 不需要注射对比剂。MRCP技术利用胆汁和胰管内液 圆3？正常明总管，增强CT留除显示美头内正常管的 图134正常胆囊。增强CT图像显示薄壁的液体密痘胆 5
第13章胆道889 图13-5阳道出血，增强CT图象显示E童内的高恋度血块 (c 羊气体影示) 日道的高密口服对比剂 体具有较长的自旋弛豫(T2)时间的特点。采用长的回 序列常有明显的运动伪影，空间分辨力也较低。现在 波时间可以使大多数组织，例如脂肪和实性器官的信 常采用几种重T2加权序列.例如单次激发快速自旋回 号发生衰减，只有长T2驰豫时间的组织，例如液体才 波序列(SSFSE)、半博立叶单次激发快速自旋回波序 能产生明显的信号。早期的磁共振序列，如梯度回波 列HASTE)和快速采集弛豫增强序列(RARE)。这些 和快速自旋回波序列虽然可产生MRCP图像，但这些 超快速技术能够迅速地采集图像，减轻了由于病人运 动和呼吸所致的伪影，这样消除了以前MRI与CT相 出的缺点 恰当的检查前准备，对于MRCP获得最佳的 道系统图像非常重要。为了安全，检查前应详细逐项 地向病人交代MR检查的禁忌正，例如动脉榴夹和心 脏起搏器。建议检查前尽可能禁食，以减少肠管内的 气体和肠蠕动，但部分研究中。 不要求MRCP前 食西，在检查前可服用阴性口服对比剂，以减少胆 道附近十二指肠内的信号。病人在进入磁体前应去除 所有佩戴的金属物体，并带上耳塞。进入扫描间后 应让病人仰卧于检查床上，在胸壁和上腹部放置阵列 线圈。线圈是改善图像信噪比的天线。嘱病人检查过 程中要保待不动，注意发出的呼吸指今 我们大部分的MRCP检查在1.ST磁体条件下进 行。多平面的薄层图像对于显示胆道有较高的空间分 辨力。高场强能提供更好的空间分辨力，而在1.0T场 泽以下，阳首的R检查明显受限应当联合采用满 图13-6 Phrygian帽，胆囊底部的横断CT图像显示 层和厚层块的序列。与CT不同，MR成像能够在任何 P1ygan帽的正常变异箭头示) 方向上进行采集
890体部CT与M对题 我们通常在单次屏气条件下采集1.6一4mm层厚 素，以评价胆道的功能1，.1s,6)。尽管促胰液素有 的连续图像，尽管原始图像对于胆管的细节非常敏感 时存在一定的限制，但它可用于胆道系统的功能评价 但是单一层面内不能显示全部的阳道情况。而层块方 促胰液素(1Lkg)通过刺激胰腺分必，可以更好地 式采集的一系列层面所形成最大信号投影(MP)图像 扩张胰管1物，6s,6),该药的起效和缓解很快。每隔15一 能够产生ERCP的图像。MRCP的参数通常为：回波 30s重复进行厚层块的MRCP采集，持续10-15分钟 时间900 -1000ms,重复时间无限长，矩阵256 这样能够动态地评价胰管和壶腹区。应用促胰液素 256,小视野但不要产生胆道结构的信号卷折。MRCP 与常规MRCP相比能够改善胰管的显示。此技术 成像不需静脉注射对出剂，但检杏期间不应果集横期 还可以更好地显示胰腺憩室16 T1W1图像，以评价可能造成胆道梗阳的胰腺病变 MRCP的限度 厚层块MRCP图像的空间分力低于薄层块图 像，但是能够在单幅图像中显示大部分胆道系统（图 小的或嵌顿的胆道结石在MRCP中有可能漏 13-8).类似干ERCP的图像层快的厚度洗择在20 诊6)。气体或金属伪影可妨碍完整胆道的显 50mm之间，如果层块过薄则会降低信噪比。每个层 MRCP的另 个不足是由于信号的部分容积效应，重 块只需数秒的时间进行采集，一骰不会受运动伪影的 组图像中可能会漏诊小的阳首结石)，部分容积效应 影响。通常需要采集多个方向的厚层块图像，以胆总 尤其在厚层块HASTE图像中容易掩盖小的结石，应 管为中，心按照15”的间隔进行旋转。还可以进行其 观察薄层块的MRCP原始图像以发现充盈缺损 他厚层块的成像，以针对性显示大部分胰管。此层块 在MRCP检查中，常会遇到伪影的影响。这些 需要重新定位或选择较薄的层块，以排除邻近结构如 伪影可来自于气体、血凝块、金属夹、运动伪影或搏 肾集尿系统的重叠。含液体的肠管也可表现为重叠的 动伪能，.，25。呼吸运动所产生的伪影，可类 高信号，可能会掩盖肝外胆管的显示。因此，如前所 似于结石或狭窄。在不能充分屏气的病人中，由 述，我们常给予口服阴性对比剂，以便减少肠管重叠 于呼吸运动所致的数据错位，可生这些伪影 的信号，但是也有部分作者没有常规应用肠道对 肝动脉的搏动伪影，可类似于胆总管狭窄，常累及肝 比剂25 总管和左肝管1。左肝管还可能受到肝右动脉的压 也有报道，MRCP检查时联合应用静脉促胰液 迫。胃十二指肠动脉也可造成胆总管中段的外压 图3-8正常的MRCP图像，A:胆道系统的厚层块T2M图像，显示正常管径的光湾的胆总管 (舒示)和均匀变细的肝内胆道，胰雪显示清晰箭头示)，B:另一病人的容行的厚层块MRCP图像 显示正常的阳囊阳总管和转橙
第13章胆道891 性狭窄。如果没有其他的伪影，MRCP的最大信 计有2000一2500万的成人有胆石症，但是确切的发病 号投影图像常会过高地估计胆道狭窄的程度。对于可 率不详，因为大多数的胆石症没有症状6，，。女性 疑的狭窄区域，采用薄层块的HASTE图像可克服这 较男性更常受累，多见于中老年 种不足。在不使用促胰液素时，正常的细小胰管 可能会类似于胰管狭窄 大约70%一80%的胆囊结石为各种胆固醇性结石， 其余为色素性、混合性、碳酸钙性结石。其中，碳酸 对于部分有起搏器、脑动脉瘤夹和幽闭恐惧的病 钙结石最少见。胆石症的发病机理可能与各种胆汁 人，则不能进行检查。此外，如果梗阻位于壶腹水平 分的高饱和状态有关，还伴有胆囊排空能力降低和肠 MRCP也可能出现假阴性2m。RARE图像不能显示 道通过时间增加。很多因素可造成胆固醇结石，包括 含血液产物的胆道。但是，这种不足有时可能有帮助， 雕激素水平升高（妊娠，口服避孕药或绝经后激素替什 因为RARE图像中不能显示血管结构，这样能区分血 治疗)、肥胖、体重下降过快、高脂血症、肠道运动 管结构与异常的阳首残瑞〔9) 弱、遗传 长期胃肠道外营养、服用某些药物（如奥曲 由于薄层或厚层块的成像区域选择不当，可造成 MRCP效果不佳。斜冠状图像常通过肝脏的横断图像 肤、头孢曲松)、脊髓损伤和末端回肠疾病1。 胆汁淤泥是胆汁内各种成分的沉积，包括胆固醇 进行定位。胆总管常可能位于所见肝内胆管的后方， 结品，可伴有 石症相似的危险因素 如果没有包括全部胆道，可能会造成误诊)。观察薄 。尽管胆 层原始图像可避免这种误诊 淤泥通常无症状并且可自行缓解，但胆汁淤泥可在无 结石的情况下造成胆道梗阻，或者也可能是胆道结石 如果没有使用阴性口服对比剂，十二指肠内的液 的前体。 体可能会掩盖胆总管。其他结构如胃或输尿管，可类 如前所述，大多数的胆石症病人无症状。尽 似于MRCP中的异常。恰当地选择层面位置， 管胆囊结石的病人常有消化不良、厌油腻和暖气，但 重叠的肠管信号，但很难完全去除胆道附近的高信号 肠液 这些症状没有特异性。但是，当结石移至并阻塞胆囊 颈或胆囊管时，就会出现症状 过性胆道梗阻病 常规MRCP的不足，还包括壶腹区的显示和解 释5,96)。因为ERCP能直接显示壶腹区 可出现胆绞痛，通常位于右上腹 ,在1一3小时内反复 如果略 出现，可以伴有恶心和呕吐s,1。如果梗阻持续，可 床怀疑壶腹病变时应进行ERCP检查，即使MRCP未 发现此区的病变。此外，MRCP不能进行治疗，对于 出现胆囊壁的炎症（急性胆囊炎（本章后面讨论）】 胆石症和胆汁淤泥的影像学表现 高度怀疑结石需要取除的病人也没有帮助。」 大约80% 85%的胆囊结石，由于钙化不完全，平 胆震的先天异常与疾病 片中不能显示。口服对比剂的胆囊成像作为诊断 胆囊结石的方法已应用多年，但是最近几十年来被制 层成像技术所取代，对于大多数怀疑胆囊结石的病人 胆囊的先天异常 超声由于准确性高、相对便宜、无电离辐射、可以 价肝脏和胆道、能床旁使用，是首选的影像学检查力 如前所述，胆囊解剖的先天性异常包括肝内胆囊 和重复胆囊，CT、MRI和超声中容易识别。还常可见 法)，胆囊结石在超声中表现为胆囊腔内的高回声编 构，后方伴声影（图13-9）：另 一个鉴别特征是在左侧 胆囊皱襞和分隔，特别是在超声中，因为它能进行斜 向成像。当胆囊的位置不典型时，准确地显示胆囊非 卧、府卧和直立位检查时，结石可运动。声影的出丽 和运动，有助于区分结石与胆囊息肉以及局灶性胆汁 常重要。有时当系膜较长时，胆囊可从Winslow孔疝 淤泥聚集，所谓的瘤样胆汁淤泥（图13-10）。非瘤样 入小网膜囊，并造成扭转或绞窄6。如果不确定上腹 部充满液体的结构是否为胆囊，核素胆道显像常能够 汁淤泥通常很容易识别，表现为分层状物质，回声强 于胆7十（图13-11）。 确诊，除非存在胆囊管梗阻 胆石难的CT和MR!表现。尽管阳石拧的绍声诊断 胆囊疾病 很直观，但是体型较大或不合作病人的检查较困难 此时CT可有帮助。胆囊结石在CT中的密度可以从完 胆石症和胆汁淤泥 全钙化到低密度，后者是纯胆固醇结石的特点（图13 12)。较大或中等的结石很容易发现（图13-13，但 胆囊结石与胆道结石不同，它很常见，在美国，估小结石容易漏诊
892体部GT与M对照 图13-担石症，灰阶超声显示囊内的圆形，可移动的 图1311分层的阳汁淤泥。但的灭阶超声显示正常囊 的分层状高回 物质箭示 与超声中类似，当胆囊明显收缩时，很难区分邻胆囊分泌的各种水溶性对比剂（图13-14）.胆分泌静 近的十二指肠和其他肠管，此时在CT中诊断胆囊结脉对比剂在临床上没有太大意义，可见于伴有或不件 石比较困难。胆汁淤泥和小结石（所谓的泥沙样结石】 有输尿管梗阻的病人 通常表现为胆囊腔内分层状高密度影，在CT中不容 MRCP发现胆囊结石的敏感性高达98%1，，胆 易区分二者。此外，类似胆汁淤泥的高密度还可见于 图13-10离样船汁淤泥，灰阶超声显示不伴声影的圆形高正 不清。通后的胆囊灭超声图 声结构（简示，进一步检查，可见碎码状表现和随体位的分园 中，结石清可见（未提供