胃十二指肠溃疡的外科治疗(P482) (The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer) 第一节概述 、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全 层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。 胃十二指肠溃疡的外科适应症: (一)十二指肠溃疡( duodenalulcer du) 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症;溃疡急性穿 孔,大出血或瘢痕性幽门梗阻 2、内科治疗无效: 治疗包括:①抑酸药 ②抗幽门螺杆菌药物( helicobacter pylori)药物:HP检出率90%, 三联疗法 ∫铋剂+两种抗菌素 强抑酸剂+两种抗菌素 胶体次枸橼酸铋 铋剂 果胶铋 抗菌素:阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)四环素、 克拉霉素
１ 胃十二指肠溃疡的外科治疗 (P482) （The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer） 第一节 概述 一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全 层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。 二、胃十二指肠溃疡的外科适应症： （一）十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU） 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿 孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。 2、内科治疗无效： 治疗包括：①抑酸药 ②抗幽门螺杆菌药物（helicobacter pylori）药物：HP 检出率 90%， 三联疗法 铋剂+两种抗菌素 强抑酸剂+两种抗菌素 胶体次枸橼酸铋 铋剂 果胶铋 抗菌素：阿莫西林、甲硝唑（替硝唑）、四环素、 克拉霉素
强抑酸剂:奥美拉唑,兰索拉唑 一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者,视为内科 治疗无效。 HP致溃疡作用: ①分泌的尿素酶,蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对 胃粘膜的损伤。 ②介导的炎症反应及免疫反应。 ③含有细胞空泡毒素(vacA)及毒素相关蛋白(cag A)以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发 生障碍,并且其受体被激活则抑制D细胞释放生 长抑素,促进胃酸分泌。 (二)胃溃疡( gastric ulcer GU) 1、严格内科治疗8~12W,溃疡不愈合;在我国, 胃溃疡的幽门螺杄菌检岀率为70%。对幽门螺 杆菌阳性胃溃疡患者,其内科治疗理应包括抗 HP治疗。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发 者,特别是6-12个月内部复发者,说明病人有 “溃疠素质”。 3、发生溃疡出血,幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、直径25cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者
２ 强抑酸剂：奥美拉唑，兰索拉唑 一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者，视为内科 治疗无效。 HP 致溃疡作用： ①分泌的尿素酶，蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对 胃粘膜的损伤。 ②介导的炎症反应及免疫反应。 ③含有细胞空泡毒素（vac A）及毒素相关蛋白（cag A）以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发 生障碍，并且其受体被激活则抑制 D 细胞释放生 长抑素，促进胃酸分泌。 （二）胃溃疡（gastric ulcer GU） 1、严格内科治疗 8~12W，溃疡不愈合；在我国， 胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为 70%。对幽门螺 杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗 HP 治疗。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发 者，特别是 6~12 个月内部复发者，说明病人有 “溃疡素质”。 3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、直径 2.5cm 以上的巨大溃疡或疑为恶性变者
第二节胃十二指肠溃疡四大并发症 、急性穿孔一常见的严重并发症 、病因及病理 ①十二指肠溃疡一球部 1、好发部位 ②胃溃疡一胃小弯 Acute Perforation of gastroduodenal ulcer ①十二指肠一前壁(球前) ②胃小弯一前壁 Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer ①十二指肠球部一后壁 ②胃一后壁 2、发展过程 胃十二指肠液 →腹腔→化学性腹膜炎68hr 食物 细菌性腹膜炎 、临床表现 、病史:90%有10%无 2、主要症状:突发腹痛一扩散性腹痛
３ 第二节 胃十二指肠溃疡四大并发症 一、急性穿孔—常见的严重并发症 一、病因及病理 ①十二指肠溃疡—球部 1、好发部位： ②胃溃疡—胃小弯 Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer ①十二指肠—前壁（球前） ②胃小弯—前壁 Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer ①十二指肠球部—后壁 ②胃—后壁 2、发展过程 胃十二指肠液 食 物 二、临床表现 1、病史：90%有 10%无 2、主要症状：突发腹痛—扩散性腹痛 → 腹 腔 → 化 学 性 腹 膜 炎 细菌性腹膜炎 6-8hr
3、体征: 视诊:腹式呼吸减弱或消失 触诊:腹膜刺激征:压痛以上腹部显著 叩诊:移动性浊音(+),肝浊音界缩小或消失 听诊:肠呜音明显减弱或消失 4、X线:80%右膈下可见游离气体,尤其右侧(胆 囊炎,阑尾炎穿孔无) 5、实验室检查:全血常规etc 、鉴别诊断 l、急性胰腺炎 ①腹痛一束带状疼痛 ②X线检查膈下无游离气体 ③血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律 ①血淀粉酶:在发病后3~12h开始升高,24~48h 时达高峰,2~5天后恢复正常。 ②尿淀粉酶:12~24h开始上升,且下降较慢,血、 尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正 比,急性坏死性膜腺炎,由于严重腺泡破坏,淀 粉酶生成↓ 2、急性胆囊炎:① Murphy's sign(+) ②B超 3、急性阑尾炎:见阑尾炎
４ 3、体征： 视诊：腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹部显著 叩诊：移动性浊音(+)，肝浊音界缩小或消失 听诊：肠呜音明显减弱或消失 4、X 线：80%右膈下可见游离气体，尤其右侧（胆 囊炎，阑尾炎穿孔无） 5、实验室检查：全血常规 etc 三、鉴别诊断 1、急性胰腺炎 ①腹痛—束带状疼痛 ②X 线检查膈下无游离气体 ③血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律： ①血淀粉酶：在发病后 3~12h 开始升高，24~48h 时达高峰，2~5 天后恢复正常。 ②尿淀粉酶：12~24h 开始上升，且下降较慢，血、 尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正 比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀 粉酶生成↓ 2、急性胆囊炎：①Murphy’s Sign(+) ②B 超 3、急性阑尾炎：见阑尾炎
四、治疗: (一)非手术治疗: 空腹,单纯病变轻的穿孔 6-8h观察治疗 胃肠减压,补液及抗生素应用 (二)手术治疗: l、单纯穿孔缝合术 2、胃大部切除术: 个危险因素:主要脏器严重疾病;术前休克;穿 孔时间超过24h。 、胃十二指肠溃疡大出血 、概念 胃十二指肠溃疡→大出血或柏油样黑便→Rbe Hb,ESR,P↑,BP↓,发生休克前期症状或休 克,称溃疡大出血( Large hemorrhage≥1ml/min 病因病理 1、好发部位:<胃小弯 后壁 十二指肠球部 2、出血部位 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵 蚀而破裂大出血
５ 四、治疗： （一）非手术治疗： ·空腹，单纯病变轻的穿孔 ·6~8h 观察治疗 ·胃肠减压，补液及抗生素应用 （二）手术治疗： 1、单纯穿孔缝合术 2、胃大部切除术： 三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克；穿 孔时间超过 24h。 二、胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 胃十二指肠溃疡→大出血或柏油样黑便→Rbc， Hb，ESR，P↑，BP↓，发生休克 前期症状或休 克，称溃疡大出血（Large hemorrhage）≥1ml/1min 二、病因病理： 1、好发部位： 胃小弯 十二指肠球部 2、出血部位： 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵 蚀而破裂大出血。 后壁