第五十七章尿石症( Urolithiasis)P701 第一节概述 概况 1.尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一,一直是医学 中的重要问题之一,历史悠久。 2.发病情况:(1)男性多于女性,约3:1 (2)上尿路结石多于下尿路结石,约 5:1以上 (3)多见于青壮年,约70% (4)近30年,上尿路结石发病率明 显↑,下尿路结石日趋少见,后 者中以继发结石多见;复发率高 (5)有一定的地区性,南方高于北方 3.近20年,泌尿系结石的治疗方法是一个重要的革 新,进展快。 (1)腔道内技术治疗结石 (2) ESWL (3)化学溶石 4.主要问题:(1)形成机制未完全阐明 (2)寻找有效的预防结石发病及彻底 治愈结石的方法。 、病因学:非常复杂、涉及多方面因素,有进展,但 认识仍不全面 (一)尿路结石的形成机制:目前尚未完全阐明,有 多种学说。 1.尿路结石在肾和膀胱内形成,上、下尿路结石 的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差异 2.肾局部病损学说
1 第五十七章 尿石症（Urolithiasis） P701 第一节 概述 一、概况 1.尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，一直是医学 中的重要问题之一，历史悠久。 2.发病情况：（1）男性多于女性，约 3:1 （2）上尿路结石多于下尿路结石，约 5:1 以上 （3）多见于青壮年，约 70% （4）近 30 年，上尿路结石发病率明 显↑，下尿路结石日趋少见，后 者中以继发结石多见；复发率高。 （5）有一定的地区性，南方高于北方 3.近 20 年，泌尿系结石的治疗方法是一个重要的革 新，进展快。 （1）腔道内技术治疗结石 （2）ESWL （3）化学溶石 4.主要问题：（1）形成机制未完全阐明 （2）寻找有效的预防结石发病及彻底 治愈结石的方法。 二、病因学：非常复杂、涉及多方面因素，有进展，但 认识仍不全面。 （一）尿路结石的形成机制：目前尚未完全阐明，有 多种学说。 1.尿路结石在肾和膀胱内形成，上、下尿路结石 的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差异。 2.肾局部病损学说：
(1)肾局部损害→钙化斑形成→结石形成和 生长基础。 (2)并非必须和绝对,反之亦然。 3.过多尿石成分排泄沉淀学说 过于简单,未阐明尿中复杂成分的相互作用和 影响 4基质学说: (1)结石形成基质:如血清蛋白、葡胺聚糖 (GAGS)、坏死细胞、细菌等→先构成 网架→吸收矿物质→结石形成 (2)有不少分歧:基质在结石形成过程中的 作用不清楚? 5.抑制物质缺乏学说 促进结石形成物质和抑制物质失去平衡,抑制 物质缺乏,结石晶体容易聚集形成结石 抑制物质有镁、钾、钠、尿素、磷酸、枸橼 酸、锌、铁、铝等。 6.游离颗粒和固定颗粒成石学说: 结石成分饱和度↑→析出晶体→聚集、固 定、长大→结石 7.取向附生学说: 认为结石(混合结石)的各种晶体面的晶格 排列相互间有明显的相似之处,两种晶体面如果有 互相高度的配合性,即可互相附生。 8.从理论角度看,结石形成与三个因素密切相关: (1)尿液中结石盐的高度过饱和(前提条 件) (2)抑制物质缺少或促进物过多 (3)尿路通畅性和粘膜表面性质异常
2 （1）肾局部损害→钙化斑形成→结石形成和 生长基础。 （2）并非必须和绝对，反之亦然。 3.过多尿石成分排泄沉淀学说 过于简单，未阐明尿中复杂成分的相互作用和 影响。 4.基质学说： （1）结石形成基质：如血清蛋白、葡胺聚糖 （GAGS)、坏死细胞、细菌等→先构成 网架→吸收矿物质→结石形成 （2）有不少分歧：基质在结石形成过程中的 作用不清楚？ 5.抑制物质缺乏学说： 促进结石形成物质和抑制物质失去平衡，抑制 物质缺乏，结石晶体容易聚集形成结石。 抑制物质有镁、钾、钠、尿素、磷酸、枸橼 酸、锌、铁、铝等。 6.游离颗粒和固定颗粒成石学说： 结石成分饱和度↑→析出晶体→聚集、固 定、长大→结石 7.取向附生学说： 认为结石（混合结石）的各种晶体面的晶格 排列相互间有明显的相似之处，两种晶体面如果有 互相高度的配合性，即可互相附生。 8.从理论角度看，结石形成与三个因素密切相关： （1）尿液中结石盐的高度过饱和（前提条 件） （2）抑制物质缺少或促进物过多 （3）尿路通畅性和粘膜表面性质异常
结石形成的理论过程:结石核形成、结晶生 长、结晶聚集,结晶的固相转换(结石化) (二)影响尿路结石形成的因素 肾结石产生的过程是多种因素互相影响,相互作用的 结果,一般认为结石的产生与下列因素有关 1.自然环境因素:如气候、饮用水水质等(高温、 干旱地区高发) 2.社会环境因素:如经济状况、生活质量等 3.种族遗传因素:有些结石有家族史(如胱氨酸结 石) 4营养成分的过量或不足:如过量动物蛋白、食 糖过多,蔬菜、食物纤维、谷类摄入过少 5.人体的一些代谢异常:如草酸、胱氨酸和钙、 磷代谢异常。 6.服用过量的药物:如长期、大量的维生素C、 D、磺胺类药物等; 7.一些后天疾病:如痛风、甲状旁腺功能亢进、 长期卧床等; 8.泌尿系本身的因素:如感染、梗阻、异物滞 留、肾脏本身的病理损害等。 、尿结石成分及其性质: 1.尿石成分多为草、磷、尿、碳酸(少见)、胱 氨酸盐,常以一种为主; 2.尿石成分不同,其外观形状及物理性质不同 (1)草、磷酸盐结石→Ⅹ线容易显影→阳性结 石 (2)纯尿盐酸结石→Ⅹ线不易显影→阴性结石 (3)绝大部分结石含钙(80~90%),国内草酸
3 结石形成的理论过程：结石核形成、结晶生 长、结晶聚集，结晶的固相转换（结石化） （二）影响尿路结石形成的因素： 肾结石产生的过程是多种因素互相影响，相互作用的 结果，一般认为结石的产生与下列因素有关： 1.自然环境因素：如气候、饮用水水质等（高温、 干旱地区高发） 2.社会环境因素：如经济状况、生活质量等 3.种族遗传因素：有些结石有家族史（如胱氨酸结 石） 4.营养成分的过量或不足：如过量动物蛋白、食 糖过多，蔬菜、食物纤维、谷类摄入过少。 5.人体的一些代谢异常：如草酸、胱氨酸和钙、 磷代谢异常。 6.服用过量的药物：如长期、大量的维生素 C、 D、磺胺类药物等； 7.一些后天疾病：如痛风、甲状旁腺功能亢进、 长期卧床等； 8.泌尿系本身的因素：如感染、梗阻、异物滞 留、肾脏本身的病理损害等。 二、尿结石成分及其性质： 1.尿石成分多为草、磷、尿、碳酸（少见）、胱 氨酸盐，常以一种为主； 2.尿石成分不同，其外观形状及物理性质不同： （1)草、磷酸盐结石→X 线容易显影→阳性结 石； （2)纯尿盐酸结石→X 线不易显影→阴性结石 （3)绝大部分结石含钙（80～90%），国内草酸
钙结石占含钙结石的92%,占所有结石之 80~84‰: 3.临床上常见结石多为混合性结石,单纯性结石少 见 三、病理生理:与结石部位、大小、数目、继发炎症和 梗阻程度等因素有关。 1.梗阻2.局部损害3.感染4.恶性变(少见) 四、尿路结石的预防(上尿路):重要 1.以自然排出和取出之结石进行分析,作为预防和 进一步治疗的依据; 2.治疗后应定期随访、观察(X线、超声检查) 3.解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素; 4.根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预 防方法; (1)一般性预防方法 (2)特殊性预防方法 第二节上尿路结石(肾、输尿管结石) Renal and ureteral calculi) 1.结石形成主要在肾脏,位于肾盏或肾盂中,较小者常 集于下盏 2.输尿管结石多来自肾脏,常停留在三个生理狭窄,下 1/3者多见(75%) 3.多为单侧,双侧约占10%,男多于女、青壮年多发 临床表现 1.与结石大小、形态、位置、活动与否,以及引起 的损伤、梗阻、感染有关;
4 钙结石占含钙结石的 92%，占所有结石之 80～84%； 3.临床上常见结石多为混合性结石，单纯性结石少 见。 三、病理生理：与结石部位、大小、数目、继发炎症和 梗阻程度等因素有关。 1.梗阻 2.局部损害 3.感染 4.恶性变（少见） 四、尿路结石的预防（上尿路）：重要 1.以自然排出和取出之结石进行分析，作为预防和 进一步治疗的依据； 2.治疗后应定期随访、观察（X 线、超声检查） 3.解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素； 4.根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预 防方法； （1）一般性预防方法； （2）特殊性预防方法。 第二节 上尿路结石（肾、输尿管结石） （Renal and ureteral calculi） 1.结石形成主要在肾脏，位于肾盏或肾盂中，较小者常 集于下盏； 2.输尿管结石多来自肾脏，常停留在三个生理狭窄，下 1/3 者多见（75％） 3.多为单侧，双侧约占 10%，男多于女、青壮年多发。 一、临床表现： 1.与结石大小、形态、位置、活动与否，以及引起 的损伤、梗阻、感染有关；
2.主要表现是与活动有关的血尿和疼痛 (一)疼痛: 1.部位:腰部、肋脊角或上、中、下腹部; 2.性质:隐痛、钝痛或绞痛发作,持续或间歇性; 3.肾绞痛特点:(1)突然发生、剧烈、刀割样; (2)持续或阵发性加剧; (3)向下腹、外阴、大腿内侧放 射 (4)伴排尿、尿液异常和全身表 现。 4.其它:输尿管末端结石,有膀胱刺激征 (二)血尿: 1.多为镜下血尿 2.常在疼痛后相继出现:(1)有痛性(2)先痛后 有 3.与活动有关,少数人仅为活动性血尿 (三)脓尿:并发感染时,可呈肾盂肾炎,膀胱炎表 现而被误诊或漏诊,延误治疗 (四)其它 1.排石史:既往或疼痛、血尿发作史; 2.结石梗阻、肾积水表现 3.慢性或急性肾功不全表现:如急性无尿 4.并发感染相关表现 二、诊断: 诊断内容:(1)有无结石(2)数目、部位、形态 (3)双肾功能(4)合并症(5)全身情况 (一)病史及体检 1.典型绞痛发作和血尿,以及排石史
5 2.主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。 （一）疼痛： 1.部位：腰部、肋脊角或上、中、下腹部； 2.性质：隐痛、钝痛或绞痛发作，持续或间歇性； 3.肾绞痛特点：（1）突然发生、剧烈、刀割样； （2）持续或阵发性加剧； （3）向下腹、外阴、大腿内侧放 射; （4）伴排尿、尿液异常和全身表 现。 4.其它：输尿管末端结石，有膀胱刺激征。 （二）血尿： 1.多为镜下血尿 2.常在疼痛后相继出现：（1）有痛性（2)先痛后 有 3.与活动有关，少数人仅为活动性血尿 （三）脓尿：并发感染时，可呈肾盂肾炎，膀胱炎表 现而被误诊或漏诊，延误治疗。 （四）其它： 1.排石史：既往或疼痛、血尿发作史； 2.结石梗阻、肾积水表现； 3.慢性或急性肾功不全表现：如急性无尿； 4.并发感染相关表现。 二、诊断： 诊断内容：（1）有无结石（2）数目、部位、形态 （3）双肾功能（4）合并症（5）全身情况 （一）病史及体检： 1.典型绞痛发作和血尿，以及排石史