重庆医科大学生第二临床学院教案 2008年9月23日 授课题目：心包炎 授课教师：苏立（讲师 授课对象：2005级临床医学 学时：40分钟 目的要求：1掌握心包炎常见病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断、 治疗则 2.熟悉本病的类型和病理。 重点或难点：1联系病理生理工科讲授心包炎临床表现和超声心动图及心包液检 查的临床价值 2.心包炎的治疗原则。 采用教具及教材：图片、多媒体投影。 教学内容、方法及时间分配： 心包炎 I概述1(2分) 心包炎指心包脏层和壁层炎症，常常是全身性疾病的一部分，可由多种致病因素 引起。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最常见。 急性心包炎(acute pericaditis) [病因1（4分)既往常见病因为见机显热、结核及细菌感染，近年来病毒感染、 肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。在我国结核仍为常见病因，其次为非 特异性心包炎。 急性心包炎的病因 L.非常异性急性 2. 感染；细菌、病毒、真菌、寄生虫等 3.自身免疫：见湿热及其他结缔组织疾病 4.肿瘤：原发性、继发性 5. 代谢疾病：尿毒症、痛风 6. 物理因素：刺伤、放射线 7.临近器官病变：AML肺梗死、胸膜炎、主动脉夹层} 病理4分) 纤维蛋白性心包炎（干性心包炎）】
重庆医科大学生第二临床学院教案 2008 年 9 月 23 日 授课题目：心包炎 授课教师：苏立(讲师) 授课对象：2005 级临床医学 学时：40 分钟 目的要求：１.掌握心包炎常见病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断、 治疗则 2.熟悉本病的类型和病理。 重点或难点：1.联系病理生理工科讲授心包炎临床表现和超声心动图及心包液检 查的临床价值 2.心包炎的治疗原则。 采用教具及教材：图片、多媒体投影。 教学内容、方法及时间分配： 心包炎 [概述]（2 分） 心包炎指心包脏层和壁层炎症，常常是全身性疾病的一部分，可由多种致病因素 引起。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最常见。 急性心包炎（acute pericaditis） [病因]（４分） 既往常见病因为见机显热、结核及细菌感染，近年来病毒感染、 肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。在我国结核仍为常见病因，其次为非 特异性心包炎。 急性心包炎的病因 1. 非常异性急性 2. 感染；细菌、病毒、真菌、寄生虫等 3. 自身免疫：见湿热及其他结缔组织疾病 4. 肿瘤：原发性、继发性 5. 代谢疾病：尿毒症、痛风 6. 物理因素：刺伤、放射线 7. 临近器官病变：AML 肺梗死、胸膜炎、主动脉夹层｝ [病理](4 分） 一、纤维蛋白性心包炎（干性心包炎）｝
急性期心包壁层和脏层有纤维蛋白、白细胞和少许上皮细胞的渗出，无明显液体 积聚。 二、渗液性心包炎（湿性心包炎） 渗液常为浆液纤维蛋白性，多为草黄色，量由100m1至2-3孔不等，也可呈血性 或脓性。心包渗液一般在数周至数月内吸收，但也可发生壁层与脏层粘连、心包 增厚，而逐渐形成慢性心包病变。 三、心包膜下心肌有不同程度和范围大小的炎性改变，炎症还可累及纵隔、横隔 及胸膜。 [病理生理」 渗液量↑一心包内压力↑一心室舒张充盈受限一使周围静脉压升高一一 影响血液回流右心↓一心搏量！一BP! [临床表现](8分) 一、纤维蛋白性心包炎 1症状心前区疼痛疼痛程度和性质不一，轻者仅胸闷，重者为锐痛，部位在心 前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩臂部，与呼吸运动有关，吸气和咳嗽时加重 多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，结核和肿瘤性心包炎不明显。 2体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。呈抓刮样粗糙的高频音， 多位于心前区，以胸骨左缘3、4肋间最明显，在前倾坐位时较易听到，一般存 在数天至数周。 二、渗出性心包炎 1症状呼吸困难是心包积液最突出症状，可能与肺瘀血，肺及支气管受压有关， 严重时端坐呼吸，呼吸浅快、面色苍白，压迫气管、食管可出现干咳、声音嘶哑 和吞咽困难。 2.体征心尖搏动减弱，心脏浊音界向双侧扩大，并随体位而变化：心音低而遥 远，出现心包叩击音。 三、心包压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢， 可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血和奇脉。 1.颈静脉怒张静脉压显著升高。 2.动脉压下降脉压变小，严重时心排量低，可发生休克。 3.奇脉吸气时脉搏减弱或消失。 【辅助检查】(7分) 一、化验检查：感染性者WBC↑，血沉↑
急性期心包壁层和脏层有纤维蛋白、白细胞和少许上皮细胞的渗出，无明显液体 积聚。 二、渗液性心包炎（湿性心包炎） 渗液常为浆液纤维蛋白性，多为草黄色，量由 100m1 至 2-3L 不等，也可呈血性 或脓性。心包渗液一般在数周至数月内吸收，但也可发生壁层与脏层粘连、心包 增厚，而逐渐形成慢性心包病变。 三、心包膜下心肌有不同程度和范围大小的炎性改变，炎症还可累及纵隔、横隔 及胸膜。 [病理生理] 渗液量↑—心包内压力↑—心室舒张充盈受限—使周围静脉压升高—— 影响血液回流右心↓—心搏量↓—BP↓ ［临床表现］（8 分） 一、纤维蛋白性心包炎 1.症状心前区疼痛疼痛程度和性质不一，轻者仅胸闷，重者为锐痛，部位在心 前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩臂部，与呼吸运动有关，吸气和咳嗽时加重。 多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，结核和肿瘤性心包炎不明显。 2.体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。呈抓刮样粗糙的高频音， 多位于心前区，以胸骨左缘 3、4 肋间最明显，在前倾坐位时较易听到，一般存 在数天至数周。 二、渗出性心包炎 1.症状呼吸困难是心包积液最突出症状，可能与肺瘀血，肺及支气管受压有关， 严重时端坐呼吸，呼吸浅快、面色苍白，压迫气管、食管可出现干咳、声音嘶哑 和吞咽困难。 2.体征 心尖搏动减弱，心脏浊音界向双侧扩大，并随体位而变化；心音低而遥 远，出现心包叩击音。 三、心包压塞 急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢， 可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血和奇脉。 1．颈静脉怒张 静脉压显著升高。 2．动脉压下降 脉压变小，严重时心排量低，可发生休克。 3．奇脉 吸气时脉搏减弱或消失。 【辅助检查】（7 分） 一、化验检查：感染性者 WBC↑ ，血沉↑
二、X线：心影普大，随体位改变，心脏搏动减弱或不见。} 三、ECG:①ST段呈弓背向下抬高：②一致数日后ST段回到基线，出线T 波平坦、倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常，③低电压、电交替：④ 无病理性Q波：⑤心动过速 四、超声心动图：液性暗区 五、心包穿刺：目的：有助于明确病因。 六、心包活检：有助于明确病因。 主要病理类型！(5分) 一、 结核性心包炎 1常有原发结核病灶 2结核中毒症状（低热、盗汗等），心前区疼痛常无，伴心脏受压症状 3心包磨擦音少见，主要为心包渗液体征。 4外周血象示WBC计数正常或轻度增多；心包积液多为血性，淋巴细胞较多， 有时可找到结核杆菌。 5抗疹治疗有效。 二、肿瘤性心包炎 1心包原发肿瘤主要为间皮瘤，少见：转移性肿瘤多见。 2除原发疾病表现外，可有心包摩擦音，心包渗液征，通常无胸痛。 3渗液呈血性，抽后又迅速产生。 4心包积液中寻找肿痛细胞可明确诊断。 [诊断与鉴别诊断！(3分) 一、诊断 根据临床表现，结合X线、超声心动图、心电图确立诊断不困难，根据各病因 类型特征，结合心包渗液常规检查、病原学及心包活检等检查明确病因诊断。 二、鉴别 1.急性心肌梗死 2扩张型心肌病 [治疗](6分) 一、对症治疗 心包穿刺抽液、镇痛等。 二、病因治疗： 1.结核性：抗痨
二、X 线：心影普大，随体位改变，心脏搏动减弱或不见。｝ 三、ECG:①ST 段呈弓背向下抬高；②一致数日后 ST 段回到基线，出线 T 波平坦、倒置，持续数周至数月后 T 波逐渐恢复正常，③低电压、电交替；④ 无病理性 Q 波；⑤心动过速。 四、超声心动图：液性暗区 五、心包穿刺：目的：有助于明确病因。 六、心包活检：有助于明确病因。 [主要病理类型]（5 分） 一、 结核性心包炎 1 常有原发结核病灶 2 结核中毒症状（低热、盗汗等），心前区疼痛常无，伴心脏受压症状。 3 心包磨擦音少见，主要为心包渗液体征。 4 外周血象示 WBC 计数正常或轻度增多；心包积液多为血性，淋巴细胞较多， 有时可找到结核杆菌。 5 抗疹治疗有效。 二、肿瘤性心包炎 1 心包原发肿瘤主要为间皮瘤，少见；转移性肿瘤多见。 2 除原发疾病表现外，可有心包摩擦音，心包渗液征，通常无胸痛。 3 渗液呈血性，抽后又迅速产生。 4 心包积液中寻找肿痛细胞可明确诊断。 [诊断与鉴别诊断]（3 分） 一、诊断 根据临床表现，结合 X 线、超声心动图、心电图确立诊断不困难，根据各病因 类型特征，结合心包渗液常规检查、病原学及心包活检等检查明确病因诊断。 二、鉴别 1．急性心肌梗死 2.扩张型心肌病 ［治疗］（6 分） 一、对症治疗 心包穿刺抽液、镇痛等。 二、病因治疗： 1．结核性：抗痨
2.化脓性：抗生素+切开引流。 3.肿瘤性：治疗原发病十心包内注射抗肿瘤药等。 预后1(1分) 主要取决于病因，也与是否早期诊断及正确治疗有关。 并发于肿瘤、心梗、SLE等预后差，结核及化脓性能及时有效治疗可治愈
2.化脓性：抗生素＋切开引流。 3.肿瘤性：治疗原发病＋心包内注射抗肿瘤药等。 [预后]（1 分） 主要取决于病因，也与是否早期诊断及正确治疗有关。 并发于肿瘤、心梗、SLE 等预后差，结核及化脓性能及时有效治疗可治愈