重庆医科大学第二临床学院教案 2008年11月4日 授课题目：心律失常 授课教师：殷跃辉（教授） 授课对象：2005级医学系 学时：3学时 目的要求： 1、掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 2、熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断。 3、了解心律失常的发病原理。 采用教具及电化器材：多媒体、绘图、心电图幻灯片 重点： 各种心律失常产生的机制、临床表现、心电图特点和处理的对策。 难点：心律失常产生的机制。 教学内容、方法及时间分配： 1. 复习心脏的传导系统：(12分钟 讲述心脏的传导系统，包括解剖和各部位的自律性、传导性和兴奋性。强调 心脏传导的不应期规律的重要性。简要介绍几种检测心律失常的方法一一心电图 检查、动态心电图、心脏负荷实验、食道心电图、SAECG、临床心电生理检查 2.早搏：(26分钟) (1)早搏的病因：生理性早搏和器质性早搏 根据异位起搏点的位置分为三种：①房性②交界性③室性，室性最多见， 房性次之，交界性最少见。详细讲述各型早搏的心电图特点及其产生机理，特殊 情况下三种早博的鉴别诊断，特别是房早伴差传与室性早搏的鉴别
1 重庆医科大学第二临床学院教案 2008 年 11 月 4 日 授课题目：心律失常 授课教师：殷跃辉（教授） 授课对象：2005 级医学系 学时：3 学时 目的要求： 1、掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 2、熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断。 3、了解心律失常的发病原理。 采用教具及电化器材：多媒体、绘图、心电图幻灯片 重点： 各种心律失常产生的机制、临床表现、心电图特点和处理的对策。 难点：心律失常产生的机制。 教学内容、方法及时间分配： 1．复习心脏的传导系统：（12 分钟） 讲述心脏的传导系统，包括解剖和各部位的自律性、传导性和兴奋性。强调 心脏传导的不应期规律的重要性。简要介绍几种检测心律失常的方法——心电图 检查、动态心电图、心脏负荷实验、食道心电图、SAECG、临床心电生理检查。 2．早搏：（26 分钟） （1）早搏的病因：生理性早搏和器质性早搏 根据异位起搏点的位置分为三种：①房性 ②交界性 ③室性，室性最多见， 房性次之，交界性最少见。详细讲述各型早搏的心电图特点及其产生机理，特殊 情况下三种早博的鉴别诊断，特别是房早伴差传与室性早搏的鉴别
(2)早搏的治疗： ①房性早搏和交界性早搏的治疗原则基本相同。对于无器质性心脏病的患者，以 去除诱因、说服解释、心理治疗为主。对于频发的房早，心悸明显者，经镇前 剂、B阻滞剂治疗无效者，可选用奎尼丁、普鲁卡因胺、心律平等治疗 ②室性早搏治疗的主要目的是预防室速、室颜和心脏猝死。无心脏病的病人， 室早并不增加死亡率。对无症状的孤立性室早，无论其形态和频率如何，无须 药物治疗。有症状者，首先应向病人说明室早的无害性，减轻其焦虑。无效时 可使用抗心律失常药物减少室早以减轻症状。对于冠心病、心肌梗死和扩张型 心肌病的室性早搏，应给予药物治疗，药物首选利多卡因、慢心律，亦可选用 心律平，无效时可选用美托洛尔，必要时可选用胺碘酮等。值得注意的是在治 疗室早的同时应积极治疗原有心脏病（如改善心肌缺血、纠正心衰等）。 3.阵发性室上性心动过速：(45分钟) (1)室上速的分类：窦性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速不 (AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRI。最为常见的是房室结折返性心动过 速和房室折返性心动过速。 (2)临床表现：室上速的人群发病率0.4%。临床上具有突发突止的特点，发作 时，轻者心悸、头昏，重者大汗、血压下降，甚至晕倒。不发作时，患者生 活如常人。 (3)应用心脏模拟图，重点讲述房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速， 将形成折返性心律失常的三个条件：解剖或功能性的折返环、单向阻滞和缓 慢传导贯穿其中。讲述二种心动过速的解剖生理学基础一一房室结双径路和 房室旁道。二种心动过速的诊断和鉴别诊断，AVNRT有房室结跳跃现象， 且R-P'<70ms,AVRT的R-P>70ms,多数大于100ms。 (4)治疗： ①物理手法治疗一一如刺激咽部、压迫眼球、压迫单侧颈动脉窦、Valsava's动 作。 ②药物治疗：可选用ATP20-40mg,注射方法一一枪弹式注射。 异搏定5mg+20ml生理盐水，静脉缓推。 此外，可选择洋地黄、心律平、胺碘酮静脉注射
2 （2）早搏的治疗： ①房性早搏和交界性早搏的治疗原则基本相同。对于无器质性心脏病的患者，以 去除诱因、说服解释、心理治疗为主。对于频发的房早，心悸明显者，经镇静 剂、 ß -阻滞剂治疗无效者，可选用奎尼丁、普鲁卡因胺、心律平等治疗。 ② 室性早搏治疗的主要目的是预防室速、室颤和心脏猝死。无心脏病的病人， 室早并不增加死亡率。对无症状的孤立性室早，无论其形态和频率如何，无须 药物治疗。有症状者，首先应向病人说明室早的无害性，减轻其焦虑。无效时 可使用抗心律失常药物减少室早以减轻症状。对于冠心病、心肌梗死和扩张型 心肌病的室性早搏，应给予药物治疗，药物首选利多卡因、慢心律，亦可选用 心律平，无效时可选用美托洛尔，必要时可选用胺碘酮等。值得注意的是在治 疗室早的同时应积极治疗原有心脏病（如改善心肌缺血、纠正心衰等）。 3．阵发性室上性心动过速：（45 分钟） （1）室上速的分类：窦性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速不 (AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。最为常见的是房室结折返性心动过 速和房室折返性心动过速。 （2）临床表现：室上速的人群发病率 0.4%。临床上具有突发突止的特点，发作 时，轻者心悸、头昏，重者大汗、血压下降，甚至晕倒。不发作时，患者生 活如常人。 （3）应用心脏模拟图，重点讲述房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速， 将形成折返性心律失常的三个条件：解剖或功能性的折返环、单向阻滞和缓 慢传导贯穿其中。讲述二种心动过速的解剖生理学基础——房室结双径路和 房室旁道。二种心动过速的诊断和鉴别诊断，AVNRT 有房室结跳跃现象， 且 R-P’<70ms，AVRT 的 R-P’>70ms，多数大于 100ms。 （4）治疗： ① 物理手法治疗——如刺激咽部、压迫眼球、压迫单侧颈动脉窦、Valsava’s 动 作。 ② 药物治疗：可选用 ATP20-40mg，注射方法——枪弹式注射。 异搏定 5mg+20ml 生理盐水，静脉缓推。 此外，可选择洋地黄、心律平、胺碘酮静脉注射
③导管射频消融治疗，可根治室上性心动过速 3.心房扑动和心房颤动：(45分钟) (1)房扑的病因：可见于心脏结构正常者，亦见于各种器质性心脏病者。 重点讲述普通型心房扑动(I型)的发生机理，强调【型房扑是环绕心房特 别是右心房的大折返环，并讲述其折返路径，峡部是房扑是折返环的关键部位。 结合房扑的发生机理讲述房扑的心电图特点，即Ⅱ、山、VF波尖向下，V1导联 波尖向上。简要介绍Ⅱ型房扑的心电图特点。重点讲述房颤的心电图特点。 心房扑动的治疗：首选导管射频消融治疗进行根治，也可选择心律平、胺碘酮等 药物治疗。电复律治疗主要用于房扑伴快速心室率时。 (2)房颤可分为阵发性、持续性和慢性三种，可以合并器质性心脏病，亦可孤 立存在。 房颜对人体的危害主要有以下二方面： 第一、房颤时的快速心室率常导致心脏扩大、诱发心力衰竭，即心动过速性心肌 病，同时使原有心脏病加重，致心功能衰竭，导致病人死亡。 第二，房颤诱发血栓形成，血栓脱落致使体、肺循环栓塞，轻者致残，重者死亡 流行病学资料表明，成年人中，房颤的发病率约为0.3%-0.4%，60岁以上为2-4%， 有报告达10%，75岁以上超过10%。心脏病人中有4%左右合并房颤，而心衰病人 中房颤的发生率高达40%。 房颤的治疗原则：A恢复窦性心律，不能恢复窦性心律者控制心室率。B抗凝治 疗，以减少栓塞并发症。 5.室性快速性心律失常：(45分钟) 室性快速性心律失常包括室速、室颤、室扑，均为致命性心律失常，一旦出 现均需立即救治。 病因：多见于冠心病、心肌梗死和心肌病等器质性心脏病，偶见于心脏结构正常 的患者。 临床表现：心悸、大汗、黑蒙、晕厥、抽搐、抢救不及时会导致死亡。 介绍室性心动过速的心电图分型。 重点讲述单形室性心动过速的心电图特点，强调室性心动过速时室率快于房率， 即室房分离这一特点，强调食道心电图在诊断室速时的重要性
3 ③ 导管射频消融治疗，可根治室上性心动过速。 3．心房扑动和心房颤动：（45 分钟） （1）房扑的病因：可见于心脏结构正常者，亦见于各种器质性心脏病者。 重点讲述普通型心房扑动（Ⅰ型）的发生机理，强调Ⅰ型房扑是环绕心房特 别是右心房的大折返环，并讲述其折返路径，峡部是房扑是折返环的关键部位。 结合房扑的发生机理讲述房扑的心电图特点，即 II、Ill、aVF 波尖向下，V1 导联 波尖向上。简要介绍 II 型房扑的心电图特点。重点讲述房颤的心电图特点。 心房扑动的治疗：首选导管射频消融治疗进行根治，也可选择心律平、胺碘酮等 药物治疗。电复律治疗主要用于房扑伴快速心室率时。 （2）房颤可分为阵发性、持续性和慢性三种，可以合并器质性心脏病，亦可孤 立存在。 房颤对人体的危害主要有以下二方面： 第一、房颤时的快速心室率常导致心脏扩大、诱发心力衰竭，即心动过速性心肌 病，同时使原有心脏病加重，致心功能衰竭，导致病人死亡。 第二，房颤诱发血栓形成，血栓脱落致使体、肺循环栓塞，轻者致残，重者死亡。 流行病学资料表明，成年人中，房颤的发病率约为 0.3%-0.4%，60 岁以上为 2-4%， 有报告达 10%，75 岁以上超过 10%。心脏病人中有 4%左右合并房颤，而心衰病人 中房颤的发生率高达 40%。 房颤的治疗原则：A.恢复窦性心律，不能恢复窦性心律者控制心室率。B.抗凝治 疗，以减少栓塞并发症。 5．室性快速性心律失常：（45 分钟） 室性快速性心律失常包括室速、室颤、室扑，均为致命性心律失常，一旦出 现均需立即救治。 病因：多见于冠心病、心肌梗死和心肌病等器质性心脏病，偶见于心脏结构正常 的患者。 临床表现：心悸、大汗、黑蒙、晕厥、抽搐、抢救不及时会导致死亡。 介绍室性心动过速的心电图分型。 重点讲述单形室性心动过速的心电图特点，强调室性心动过速时室率快于房率， 即室房分离这一特点，强调食道心电图在诊断室速时的重要性
多形性室速的特点是QRS形态多变，但QT间期正常：而尖端扭转性室速除QRS 形态多变扭转外，QT间期延长。 介绍室扑、室颤的心电图特征。重点讲述室速的药物治疗、电复律治疗和室 扑、室颤的电复律治疗。 6、房室传导阻滞：(45分钟) (1)机制和心电图特征： 房室传导阻滞的发生机理，阐明各型房室传导阻滞的电生理学基础，特别是 各型房室传导阻滞的不应期分布特点。【度AVB的特征是相对不应期延长，并充 满整个心动周期，故心电图表现为P-R间期延长：Ⅱ度I型AVB其绝对不应期和 相对不应期均延长，但以相对不应期延长为主，故心电图表现为P-R渐长，QRS 脱漏，在讲述心电图特点时强调Ⅱ度I型房室传导阻滞的文氏第一和第二特征 Ⅱ度Ⅱ型AVB其绝对不应期和相对不应期均延长，但以绝对不应期延长为主，故 心电图上表现为P-R间期恒定，QRS成比例脱漏：Ⅲ度AVB的特点是绝对不应期 充满整个心动周期，故心电图表现为房室分离，房率快于室率，房室比率多大于 1.5:1。强调AVB的“度”不是决定临床预后的关键，阻滞部位更为重要，一般 的规律是阻滞部位越低，心室率越慢，预后越差。 (2)临床表现： I度AVB多无症状，偶有心悸不适：Ⅱ度I型AVB约半数以上的病人无玩 状，部分病人有心悸和漏搏感；Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度AWB的患者多数有临床症状， 根据阻滞程度、心室率的缓慢程度和心功能的状态，临床症状可轻可重，多表现 为头昏、心悸、乏力、黑蒙和晕厥（阿斯综合征）。 (3)治疗： 重点讲述房室传导阻滞的药物治疗和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞和度房室传 导阻滞的起搏器治疗，简单介绍起搏器的种类和房室传导阻滞患者起搏器的选 择。DDDR型起搏器优于DDD优于VVI
4 多形性室速的特点是 QRS 形态多变，但 QT 间期正常；而尖端扭转性室速除 QRS 形态多变扭转外，QT 间期延长。 介绍室扑、室颤的心电图特征。重点讲述室速的药物治疗、电复律治疗和室 扑、室颤的电复律治疗。 6、房室传导阻滞：（45 分钟） （1）机制和心电图特征： 房室传导阻滞的发生机理，阐明各型房室传导阻滞的电生理学基础，特别是 各型房室传导阻滞的不应期分布特点。Ⅰ度 AVB 的特征是相对不应期延长，并充 满整个心动周期，故心电图表现为 P-R 间期延长；Ⅱ度Ⅰ型 AVB 其绝对不应期和 相对不应期均延长，但以相对不应期延长为主，故心电图表现为 P-R 渐长，QRS 脱漏，在讲述心电图特点时强调 II 度Ⅰ型房室传导阻滞的文氏第一和第二特征。 Ⅱ度Ⅱ型 AVB 其绝对不应期和相对不应期均延长，但以绝对不应期延长为主，故 心电图上表现为 P-R 间期恒定，QRS 成比例脱漏；Ⅲ度 AVB 的特点是绝对不应期 充满整个心动周期，故心电图表现为房室分离，房率快于室率，房室比率多大于 1.5:1。强调 AVB 的“度”不是决定临床预后的关键，阻滞部位更为重要，一般 的规律是阻滞部位越低，心室率越慢，预后越差。 （2）临床表现： Ⅰ度 AVB 多无症状，偶有心悸不适；Ⅱ度Ⅰ型 AVB 约半数以上的病人无症 状，部分病人有心悸和漏搏感；Ⅱ度Ⅱ型和 III 度 AVB 的患者多数有临床症状， 根据阻滞程度、心室率的缓慢程度和心功能的状态，临床症状可轻可重，多表现 为头昏、心悸、乏力、黑蒙和晕厥（阿-斯综合征）。 （3）治疗： 重点讲述房室传导阻滞的药物治疗和 II 度 II 型房室传导阻滞和 III 度房室传 导阻滞的起搏器治疗，简单介绍起搏器的种类和房室传导阻滞患者起搏器的选 择。DDDR 型起搏器优于 DDD 优于 VVI