置庆医科大学脑床半院款未讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称内科内分泌 年级 五发专 内分泌 教师刘隆田 职称 副教授 授课方式 大课示教学时3 题目章节内分泌系统疾病甲状腺机能亢进症 教材名称《内科学》(5年制) 作者 藤卫平 出版社 人民卫生出版社 版次 第六版 了解本病基本概念，病因与发病机制。 执采临床表现。句括特殊临床表现， 熟悉本病的实验室检查，并掌握诊断及鉴别诊断。 掌握本病的治疗原则。 求 难点：Graves病的病因及发病机制。 要点：1.Graves病的实验结果判断及诊断。 学难点 2.Graves病的治疗 重点 8 (甲亢危象、甲亢突眼等》的治疗 要求 重要的概念 教学 多媒体 手段 参 资料 实用内科学，陈灏珠主编 同意 教学组长：刘纯伦 7年7月 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 内科内分泌 年级 2004 级 临 床 医学五年制 授课专业 内分泌 教 师 刘隆田 职称 副教授 授课方式 大课 示教 学时 3 题目章节 内分泌系统疾病 甲状腺机能亢进症 教材名称 《内科学》（5 年制） 作者 縢卫平 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第六版 教 学 目 的 要 求 了解本病基本概念，病因与发病机制。 熟悉临床表现，包括特殊临床表现。 熟悉本病的实验室检查，并掌握诊断及鉴别诊断。 掌握本病的治疗原则。 教 学 难 点 难点：Ｇraves 病的病因及发病机制。 要点：１.Ｇraves 病的实验结果判断及诊断。 ２.Ｇraves 病的治疗 教 学 重 点 重点：１.Ｇraves 病的实验结果判断及诊断。 ２.Ｇraves 病的治疗及特殊临床类型（甲亢危象、甲亢突眼等）的治疗。 外语 要求 重要的概念 教学 方法 手段 多媒体 参考 资料 实用内科学，陈灏珠主编 教研 室意 见 同意 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 2007 年 7 月 27 日
露庆医科大学临床半蕊裁案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 教学程序、时间分配及主要内容： 第一学时：概述，病因及发病机制，临床表现 第二学时：特殊临床表现，实验室检查， 第三学时：诊断及鉴别诊断、治疗 「将述1 40分钟 简述甲亢的病因，重点讲G raves病 [发病机制与危险因素] 病因和发病机制未完全阐明，但公认与甲状腺的自身免疫反应有关，其突出特征是血 清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体。 危险因素包括遗传、感染、精神创伤等应激，诱发TSH受体抗体的细胞外结构域 变异和体内免疫系统功能紊乱，抗原特异或非特异性Ts细胞功能缺陷，免疫賴受、识 别和调节功能减退：机体不能控制针对自身组织的免疫反应，Ts细胞减弱了对Th细胞 的抑制，特异B淋巴细胞在特异T细胞辅助下产生异质性TRb。授课中应详细叙述 TSH受体抗体，甲状腺刺激性抗体(TsAb)及甲状腺刺激阻断型抗体。介绍TsAb 在GD中的致病意义。不同浓度的TsAb和甲状腺刺激阻断型抗体及其相互作用可导 致自身免疫性甲状腺疾病的多种病理生理改变。同时介绍GD患者外周血及甲状腺内1 淋巴细胞数量及功能改变。自身兔疫性甲状腺病(autoimne thyroiddiseases AITD) Graves病，Graves眼病，慢性淋巴细胞性甲状腺炎等. [临床表现]女性20一40岁多见，男女之比为1：4-6。 起病缓，少数在感染、精神创伤后急性起病。 典型表现：高代谢症群、甲状腺肿大、眼征、胫前粘液性水肿。 老年、小儿常不典型。 一.T3、T4分泌过多症群 发生机理：T3、T4,交感神经兴奋性。，促进物质代谢、产热、散热（一）高代 谢症群：怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、多食善饥、体重下降。（二）神经精神系统 易激动、多言多动、紧张多虑、失眠等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。 (三)心血管系统：严重时甲亢性心脏病 (1)窦性心动过速*。心悸、气短。 (2)心尖S1亢进，常伴SMI-II。 (3)心律失常、房早最常见，可发生房颜。 (4)心脏增大，心力衰竭。 (5)脉压差。，出现周围血管征 (四)消化系统： 制表时间：2004年8月 2
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 教学程序、时间分配及主要内容： 第一学时：概述，病因及发病机制，临床表现 第二学时：特殊临床表现，实验室检查， 第三学时：诊断及鉴别诊断、治疗 ［概述］ 简述甲亢的病因，重点讲Ｇraves 病 ［发病机制与危险因素］ 病因和发病机制未完全阐明，但公认与甲状腺的自身免疫反应有关，其突出特征是血 清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体。 危险因素包括遗传、感染、精神创伤等应激，诱发ＴＳＨ 受体抗体的细胞外结构域 变异和体内免疫系统功能紊乱，抗原特异或非特异性 Ts 细胞功能缺陷，免疫赖受、识 别和调节功能减退；机体不能控制针对自身组织的免疫反应，Ts 细胞减弱了对 Th 细胞 的抑制，特异 B 淋巴细胞在特异 T 细胞辅助下产生异质性 TRAb。 授课中应详细叙述 ＴＳＨ受体抗体，甲状腺刺激性抗体（ＴsＡb）及甲状腺刺激阻断型抗体。介绍ＴsＡb 在ＧＤ中的致病意义。不同浓度的ＴsＡb 和甲状腺刺激阻断型抗体及其相互作用可导 致自身免疫性甲状腺疾病的多种病理生理改变。同时介绍ＧＤ患者外周血及甲状腺内Ｔ 淋巴细胞数量及功能改变。自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases AITD）： Graves 病, Graves 眼病, 慢性淋巴细胞性甲状腺炎等. ［临床表现］女性 20－－40 岁多见，男女之比为 1：4――6。 起病缓，少数在感染、精神创伤后急性起病。 典型表现：高代谢症群、甲状腺肿大、眼征、 胫前粘液性水肿。 老年、小儿常不典型。 一.Ｔ３、Ｔ４分泌过多症群 发生机理： T3、T4-，交感神经兴奋性-，促进物质代谢-、产热、散热-（一）高代 谢症群：怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、多食善饥、体重下降。（二）神经精神系统： 易激动、多言多动、紧张多虑、失眠等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。 （三）心血管系统：严重时甲亢性心脏病 （1）窦性心动过速*。心悸、气短。 （2）心尖 S1 亢进，常伴 SMI－－II。 （3）心律失常，房早最常见，可发生房颤。 （4）心脏增大，心力衰竭。 （5）脉压差-，出现周围血管征。 （四）消化系统： 40 分钟
重庆医科大半床半院载未讲满 1、食欲亢进，而体重下降*。 2、大便次数增加*。(T3和T4刺激肠孀动) (五)肌肉骨骼系统： 1、甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，周期性麻痹，常见于青年男性GD,发作时血， 钾（由于K十进入胞内） 2、骨质疏松 3、指端粗厚(graves肢端病)。一种增生性骨膜下骨炎。 (六)生殖系统：女性月经减少或闭经，男性常有阳菱。 (七)造血系统：外周血淋巴细胞，BC总数偏低。 二.甲状腺肿，弥漫性、对称性、质软，可伴有震颤或血管杂音（甲状腺上下极明显） 注意：震颜或血管杂音是诊断本病的重要体征。甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显 关系。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。为诊断GD的主要体征，注意可有血管杂音。 三.眼征2、浸润性突眼：又称恶性突眼（约占5%）上述眼征处+突眼度19皿叶有 眼部症状如畏光、流泪、视力ˉ、复视、眼部异物感结膜充血水肿等。主要由于眶内 软组织水肿、增生所致（发生机理？病理？）。治疗疗效差，预后不佳。突眼程度与甲 亢程度无明显关系。 [特殊临床表现] 甲亢危象（什么叫危象？危及生血的现象）* 40分钟 系GD严重表现，主要诱因为感染、各种应激等，表现为高热(O39C),大汗，呼吸急 促，心动过速◇140次/分)，厌食，恶心，呕吐，腹泻，休克，神志焦虑，烦躁不安， 昏迷等。（发病确切原因不清）二、甲亢性心脏病诊断依据1、甲亢合并心脏增大， 心律失常或心力衰竭2、排除冠心病等器质性心脏病3、甲亢控制后上述心脏情况 好转 三、淡漠型甲亢*主要见于老年人。表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、消瘦等。有时仅 表现为腹泻、厌食或心房纤颤。典型症状体征不明显。常被误诊。四、T3型甲亢，TT3 FT3-,而TT4、FT4正常。老人及缺碘地区。T4型甲元TT4、FT4,而TT3、FT 正常。甲亢伴全身疾病。五、妊娠期甲亢诊断较困难，其原因如下： 妊娠时，雌H→甲状腺激素结合球蛋白(TBG)·TT4,TT3,诊断靠FT3,FT4 TS讯。正常妊娠时由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有高代谢症群表现（如心 率>100次/分)及甲状腺肿大，与甲亢极相似。一过性妊娠呕吐甲亢毛膜癌、葡萄胎 等时，分泌大量HCG,其结构与TSH相似，而刺激TSH受体而出现甲亢*。 [实验室检查] 一、血清甲状腺激素测定： 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 1、食欲亢进，而体重下降*。 2、大便次数增加*。（T3 和 T4 刺激肠蠕动） （五）肌肉骨骼系统： 1、甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩, 周期性麻痹, 常见于青年男性 GD，发作时血, 钾¯¯（由于 K＋进入胞内） 2、骨质疏松 3、指端粗厚(graves 肢端病)。一种增生性骨膜下骨炎。 （六）生殖系统：女性月经减少或闭经，男性常有阳萎。 （七）造血系统：外周血淋巴细胞-，WBC 总数偏低。 二.甲状腺肿，弥漫性、对称性、质软，可伴有震颤或血管杂音（甲状腺上下极明显）。 注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征。 甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显 关系。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。为诊断ＧＤ的主要体征，注意可有血管杂音。 三.眼征 2、浸润性突眼：又称恶性突眼（约占 5％） 上述眼征外+突眼度³19mm+有 眼部症状 如畏光、流泪、视力¯、复视、眼部异物感结膜充血水肿等。主要由于眶内 软组织水肿、增生所致（发生机理？病理？）。治疗疗效差，预后不佳。 突眼程度与甲 亢程度无明显关系。 ［特殊临床表现］ 甲亢危象 （ 什么叫危象？危及生命的现象）* 系 GD 严重表现，主要诱因为感染、各种应激等，表现为高热(>39°C), 大汗，呼吸急 促，心动过速(>140 次/分)，厌食，恶心，呕吐，腹泻，休克，神志焦虑，烦躁不安， 昏迷等。（发病确切原因不清）二、甲亢性心脏病诊断依据 1、甲亢合并心脏增大， 心律失常或心力衰竭 2、排除冠心病等器质性心脏病 3、甲亢控制后上述心脏情况 好转 三、淡漠型甲亢* 主要见于老年人。表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、消瘦等。有时仅 表现为腹泻、厌食或心房纤颤。典型症状体征不明显。常被误诊。四、T3 型甲亢, TT3、 FT3-，而 TT4、FT4 正常。老人及缺碘地区。 T4 型甲亢 TT4、FT4 -，而 TT3、FT3 正常。甲亢伴全身疾病。五、妊娠期甲亢 诊断较困难，其原因如下： 妊娠时，雌 H-→甲状腺激素结合球蛋白（TBG）- TT4，TT3-, 诊断靠 FT3, FT4, TSH。正常妊娠时由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有高代谢症群表现（如心 率>100 次/分）及甲状腺肿大，与甲亢极相似。一过性妊娠呕吐甲亢.毛膜癌、葡萄胎 等时，分泌大量 HCG，其结构与 TSH 相似，而刺激 TSH 受体而出现甲亢* 。 ［实验室检查］ 一、血清甲状腺激素测定: 40 分钟
重庆医科大学脑床半院载来讲满 二、测定方法： I免疫化学发光法(ICA,immunochemiluminometric assay) I时间分辨免疫荧光法(TRIFMA,.tie-resolved immunofluorometric assay) (一)T4(血清总甲状腺素)、TT3(血清总三碘甲状腺原氨酸)由于血清中99.95% 以上的T3、T4与蛋白结合（主要是甲状腺素结合球蛋白/TG),因此TT3、TT4也受TBG 的影响。妊娠、雌H、病毒性肝炎等一TG一TT3、TT4一雄H、强的松、低蛋白血症等 TBGTT3、TT4-(二)FT4、FT3 FT3、FT4它们是甲状腺激素的活性部分，不受TG的影响，直接反应甲状腺功能 状态。*FT3、FT4敏感性和特异性高于TT3、TT4。(三)TSH测定： 甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，TSH是反映甲状腺轴功能的 最敏感指标，尤其是对亚临床型甲亢。正常人TSI0.5-5,0u/L。(四)T阳兴奋试验： 用于诊断困难的甲亢患者甲亢时血清T3,T4-,反馈抑制TSH,故TS不受T兴奋 静脉注射200ugTR后，TSH升高者，可排除甲亢。TSH不升高者，支持甲亢诊断，也 见于Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。 (五)TSAb测定： 阳性率>8%，早期诊断，判断病情活动，是否复发有重要意义，治疗停药的重要指材 [诊断和鉴别诊断] 40分钟 一，功能诊断 TT,↑、TT,↑、T、T↑、TsH<0.05u/L 二.病因诊断 TSAb阳性支持Graves病诊断。 三.鉴别诊断 (一)排除其它原因所致的甲亢 1)、多结节性甲状腺肿伴甲亢 2)、亚急性甲状腺炎伴甲亢 3)、碘甲亢 4)、桥本氏病TPOAb、TGAb (二)单纯性甲状腺肿 (三)神经官能症 [治疗] 目前尚不能对Graves病进行病因治疗，三种方法被普遍采用。本课主要讲解抗甲状 腺药物的治疗。 一、一般治疗 适当休息，避免精神刺激。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 二、测定方法： l 免疫化学发光法（ICMA，immunochemiluminometric assay） l 时间分辨免疫荧光法（TRIFMA，time-resolved immunofluorometric assay） （一）TT4（血清总甲状腺素）-、TT3（血清总三碘甲状腺原氨酸）由于血清中 99.95％ 以上的 T3、T4 与蛋白结合（主要是甲状腺素结合球蛋白/TBG），因此 TT3、TT4 也受 TBG 的影响。妊娠、雌 H、病毒性肝炎等→TBG-→ TT3、TT4 -雄 H、强的松、低蛋白血症等 →TBG¯→ TT3、TT4 ¯（二） FT4 、 FT3- FT3、FT4 它们是甲状腺激素的活性部分，不受 TBG 的影响，直接反应甲状腺功能 状态。 * FT3、FT4 敏感性和特异性高于 TT3、TT4 。（三）TSH 测定： 甲状腺功能改变时，TSH 的波动较 T3、T4 更迅速而显著，TSH 是反映甲状腺轴功能的 最敏感指标，尤其是对亚临床型甲亢。正常人 TSH 0.5-5.0uU/L。（四）TRH 兴奋试验： 用于诊断困难的甲亢患者 甲亢时血清 T3，T4-，反馈抑制 TSH，故 TSH 不受 TRH 兴奋。 静脉注射 200ugTRH 后，TSH 升高者，可排除甲亢。TSH 不升高者，支持甲亢诊断，也 见于 Graves 眼病、垂体病伴 TSH 分泌不足等。 （五）TSAb 测定:: 阳性率>80%, 早期诊断, 判断病情活动, 是否复发有重要意义, 治疗停药的重要指标 ［诊断和鉴别诊断］ 一.功能诊断 TT4 、TT3、FT4、FT3、TSH＜0.05 uU/L 二.病因诊断 TSAb阳性支持Graves 病诊断。 三.鉴别诊断 （一）排除其它原因所致的甲亢 １）、多结节性甲状腺肿伴甲亢 ２）、亚急性甲状腺炎伴甲亢 ３）、碘甲亢 ４）、桥本氏病 TPOAb、TGAb （二）单纯性甲状腺肿 （三）神经官能症 [治疗] 目前尚不能对 Graves 病进行病因治疗，三种方法被普遍采用。本课主要讲解抗甲状 腺药物的治疗。 一、一般治疗 适当休息，避免精神刺激。 40 分钟
重庆医科大学脑床半院载未讲满 二、甲亢的治疗 (一)抗甲状腺药物治疗：硫脲类：丙基疏氧嘧啶(PT)。咪唑类：他巴唑（又称甲 巯咪唑，M) 1、适应症 (1)病情轻，甲状腺较小 (2)20岁以下，儿童、老年、妊娠妇女 (3)术前准备 (4)I治疗前后的辅助治疗 (5)甲状腺次全切除后复发而不宜用I治疗者 2、剂量及疗程 初治期：PTU300-450mg/日 减量期：PTU每2-4周减50-100mg/日 维持期：PTU50-100mg/日，维持1.5-2年 5mg MM=P.T.U 50mg 注意！治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量 并可加干甲状腺片20-60mg/d或L-T425-50ug/d。 3、副作用 主要是粒细胞减少、甚至缺乏。当BC<3.0x10'/L或中性粒细胞低于1.5x10/L考虑 停药。药疹较常见。肝功异常少见。 (二)其他药物 心得安：为那一受体阻滞剂，可对抗T3、T4个引起的交感N兴奋，如减慢心率。同时 它也可阻止T4转化为T3。主要用于甲亢初治期(1-2月，10-20mg,tid)。哮喘病人禁 用。此时可用选择性B一受体阻滞剂。 （三)放射性T治疗 利用甲状腺高度摄取碘能力和"I能释放邓射线破坏局部甲状腺组织（β射线射程仅 2m,又称为内科手术刀)，达到治疗目的。 (四)手术治疗行甲状腺次全切除 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 二、甲亢的治疗 （一）抗甲状腺药物治疗: 硫脲类： 丙基硫氧嘧啶(PTU)。咪唑类 ：他巴唑（又称甲 巯咪唑，MM） 1、适应症 （1）病情轻，甲状腺较小 （2）20岁以下，儿童、老年、妊娠妇女 （3）术前准备 （4）131I治疗前后的辅助治疗 （5）甲状腺次全切除后复发而不宜用 131I 治疗者 2、剂量及疗程 初治期：PTU 300－450mg/日 减量期：PTU每2－4周减50－100mg/日 维持期： PTU 50－100mg/日，维持1.5-2年。 5mg MM= P.T.U 50mg 注意！治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量， 并可加干甲状腺片 20－60mg/d 或 L-T4 25-50ug/d。 3、副作用 主要是粒细胞减少、甚至缺乏。当WBC<3.0109 /L或中性粒细胞低于1.5109 /L考虑 停药。药疹较常见。肝功异常少见。 （二）其他药物 心得安：为－受体阻滞剂，可对抗 T3、T4引起的交感N兴奋，如减慢心率。同时 它也可阻止T4转化为T3。主要用于甲亢初治期（1－2月，10－20mg，tid）。哮喘病人禁 用。此时可用选择性－受体阻滞剂。 （三）放射性131I治疗 利用甲状腺高度摄取碘能力和131I能释放射线破坏局部甲状腺组织（射线射程仅 2mm，又称为内科手术刀），达到治疗目的。 （四）手术治疗 行甲状腺次全切除