第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗 原则 一、内分泌系统疾病 (一）肾上腺皮质功能减退症。 慢性肾上腺皮质功能减退症(chronic adrenocortical hypofunction)分为原发性和继发性两类，原发性者又称Addison 病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素 (ACTH)分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。 【治疗原则】 1.基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。 2糖皮质激素替代治疗。 3预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象先兆，应按照危象处理」 4针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防 治继发感染。 5.中药治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的 基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。 2应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松 0.3~0.5mgkg1-d1,8:00前服日总剂量的2/3,14：00~15：00 服日总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化
21 第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗 原则 一、内分泌系统疾病 （一）肾上腺皮质功能减退症。 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 （ chronic adrenocortical hypofunction）分为原发性和继发性两类，原发性者又称 Addison 病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素 （ACTH）分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。 【治疗原则】 1.基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。 2.糖皮质激素替代治疗。 3.预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象先兆，应按照危象处理。 4.针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防 治继发感染。 5.中药治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的 基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。 2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松 0.3～0.5 mg·kg-1·d-1，8：00 前服日总剂量的 2/3， 14:00～15:00 服日总剂量的 1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化
可的松10~15mg,下午(14：00~15：00)用5~10mg。如仍有失 盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如9α-氟氢可的松每日0.05~ 0.20mg或海月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg。剂量应根据 24小时尿皮质醇和临床表现调节 3.行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松20~30mg/d口服。 并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后，可用泼尼 松，初始剂量10mg/d,后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂 量应适当减少甚或不补充，保持24小时尿皮质醇在正常范围的下 1/3区间，以利于下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈的恢复 4.伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于30mg/d,否则儒增 加胰岛素剂量并致血糖控制困难。 5.伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺 功能亢进症治疗结果。 6.伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状 腺素，以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。 7当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸 道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈 一般4~5天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术心肌梗死 严重外伤和感染等，应给予氢化何的松至200~300mg/d。在手术 前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。 应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量1/3~1/2，直 到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度
22 可的松 10～15mg,下午（14:00～15:00）用 5～10mg。 如仍有失 盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如 9α-氟氢可的松每日 0.05～ 0.20mg 或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮 125mg 。剂量应根据 24 小时尿皮质醇和临床表现调节。 3.行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松 20～30mg/d 口服。 并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后，可用泼尼 松，初始剂量 10 mg/d，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂 量应适当减少甚或不补充，保持 24 小时尿皮质醇在正常范围的下 1/3 区间，以利于下丘脑－垂体－肾上腺轴正常反馈的恢复。 4.伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于 30mg/d，否则需增 加胰岛素剂量并致血糖控制困难。 5.伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺 功能亢进症治疗结果。 6.伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状 腺素，以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。 7.当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸 道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加 1 倍，直至该病痊愈， 一般 4～5 天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、 严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至 200～300mg/d。在手术 前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。 应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量 1/3～1/2，直 到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度
与幅度均宜放缓。 8无论是原发性还是继发性，肾上腺皮质功能减退患者替代剂量 需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平，但若使用地塞米松者，尿 皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平，更应结合临床表现。 （二)先天性肾上腺皮质增生症。 先天性肾上腺皮质增生症(CAH)为一组常染色体隐性遗传性疾 病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑分泌的促肾 上腺皮质激素释放激素(CRH)和垂体分泌的ACTH分泌增加，刺 激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则性化改变 和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性 肾上腺皮质增生症共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功 能减退。 【治疗原则】 1.早期诊断和治疗甚为重要。 2.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。 3.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾椰降压 药。 5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗 雄激素以阻止雄性化。 6女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。 7.女性性幼稚或男性假两性畸形，需同时雌激素替代治疗
23 与幅度均宜放缓。 8.无论是原发性还是继发性，肾上腺皮质功能减退患者替代剂量 需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平，但若使用地塞米松者，尿 皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平，更应结合临床表现。 （二）先天性肾上腺皮质增生症。 先天性肾上腺皮质增生症（CAH）为一组常染色体隐性遗传性疾 病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑分泌的促肾 上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体分泌的 ACTH 分泌增加，刺 激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变 和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性 肾上腺皮质增生症共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功 能减退。 【治疗原则】 1.早期诊断和治疗甚为重要。 2.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。 3.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压 药。 5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗 雄激素以阻止雄性化。 6.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。 7.女性性幼稚或男性假两性畸形，需同时雌激素替代治疗
【糖皮质激素的应用】 1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗 肾上腺皮质危象，抑制过高ACTH,防止肾上腺皮质过度增生，减少 中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。 2.醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半 衰期短，需多次服药，对ACTH的抑制不够持久稳定，随着年龄， 体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使 用。泼尼松和泼尼松龙钠作用较弱，不适合有严重失盐的患者。 3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸可的松。1周后，肾上 腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量，亦可一开始就用氢化 可的松维持量，但获得完全抑制需较长时间。氢化可的松维持量一般 为0.5mgkg1d1,分3~4次服用，为达到对ACTH的最大抑制 可将-天的总量分为4~5份，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、 1/5、2/5分次按时给药。 4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型患儿出 生后3~15天往往出现隐性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌 食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致天 折。当诊断可甜时应立即收集尿液及血液，以备进一步明确诊断，但 不要等结果，第一时间开始治疗：补液+氢化可的松第1小时予5% 葡萄糖盐水20ml/kg+氢化可的松25mg,静脉滴注)，如有好转， 继续补液（剂量为5%葡萄糖盐水60kg1·d1),如有酸中毒，用 1/6mol乳酸钠加入补液中滴注。第1小时后未见改善，应予潴钠激 2
24 【糖皮质激素的应用】 1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗 肾上腺皮质危象，抑制过高 ACTH，防止肾上腺皮质过度增生，减少 中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。 2.醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半 衰期短，需多次服药，对 ACTH 的抑制不够持久稳定，随着年龄、 体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使 用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱，不适合有严重失盐的患者。 3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸可的松。1 周后，肾上 腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量，亦可一开始就用氢化 可的松维持量，但获得完全抑制需较长时间。氢化可的松维持量一般 为 0.5 mg·kg-1·d-1，分 3～4 次服用，为达到对 ACTH 的最大抑制， 可将一天的总量分为 4～5 份，早 1/4、中 1/4、晚 1/2 或 1/5、1/5、 1/5、2/5 分次按时给药。 4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型患儿出 生后 3～15 天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌 食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭 折。当诊断可疑时应立即收集尿液及血液，以备进一步明确诊断，但 不要等结果，第一时间开始治疗：补液+氢化可的松(第 1 小时予 5％ 葡萄糖盐水 20ml/kg+氢化可的松 25mg，静脉滴注)，如有好转， 继续补液(剂量为 5％葡萄糖盐水 60 ml·kg-1·d-1)，如有酸中毒，用 1/6 mol 乳酸钠加入补液中滴注。第 1 小时后未见改善，应予潴钠激
素醋酸去氧皮质酮(DOCA)1~2mg,2次/d,肌内注射或9a-氟氢 可的松0.1mg,口服，待症状改善后改为维持量， 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表5。 表5先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表 年龄 初始剂量(g/d) 维持量 肌内注 肌内注射(mg/3d) 应激剂量 氟氢可的松 (岁) 口服 口服(mg/d) (mg/d) (mg/d) <2 25 25-37.5 37.550 12.5 25 0.1 50 2-6 50~75 50 0.1 75~100 25 75 75 612 100-150 25-37.5 50~100 0.1 >12 100 75-100 150~175 100~150 0.1 37.5-50 5.成年患者可选地塞米松（或泼尼松）治疗，初诊者剂量泼尼松 1.5~2.25mg/d,若由泼尼松改为地塞米松者，可从0.75mg/d开 始稳定后改为维持量0.25~0.75mg/d,服药时间以每晚睡前为佳， 以期最大程度抑制ACTH,但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提 前。 6.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、 睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育 情况综合考量。建议每3个月检查8：00的ACTH和电解质，伴有 雄激素增多的CAH应加做17-羟孕酮(17-OHP,睾酮、游离睾酮、 硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可 的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质以了解皮质醇替代剂量 是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小
25 素醋酸去氧皮质酮(DOCA) 1～2mg，2 次/d，肌内注射或 9α-氟氢 可的松 0.1mg，口服，待症状改善后改为维持量。 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表 5。 表 5 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表 年龄 （岁） 初始剂量(mg/d) 维持量 应激剂量 (mg/d) 氟氢可的松 (mg/d) 肌内注 口服 肌内注射(mg/3d) 口服(mg/d) <2 25 37.5～50 25～37.5 12.5 25 0.1 2～6 50 75～100 50～75 25 50 0.1 6～12 75 100～150 75 25～37.5 50～100 0.1 >12 100 150～175 75～100 37.5～50 100～150 0.1 5.成年患者可选地塞米松（或泼尼松）治疗，初诊者剂量泼尼松 1.5～2.25 mg/d，若由泼尼松改为地塞米松者，可从 0.75mg/d 开 始，稳定后改为维持量 0.25～0.75mg/d，服药时间以每晚睡前为佳， 以期最大程度抑制 ACTH，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提 前。 6.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、 睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育 情况综合考量。建议每 3 个月检查 8：00 的 ACTH 和电解质，伴有 雄激素增多的 CAH 应加做 17-羟孕酮（17-OHP）、睾酮、游离睾酮、 硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可 的松或泼尼松治疗患者应查 24 小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量 是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后 2 小