实用腹部综合影像诊断学·肝脏分册 现为弥漫浸润性病灶。在B超影像中，肝转 等)CT打描亦进入临床应用·使得(T检查 移瘤没有特异性的表现，它可以是低回声、高 的打描速度和图像重建速度明显提高，彪像 回声或混合回声。超声检测肝转移瘤在很大 的后处理功能也进一步主富和增强。 程度上受检查操作者的经验、患者的身体特 CT扫描设备在我国已普及到市、县级 征，病灶的回声结构与周围肝组织同声结构 医院，并战为继超声之后临床常用的影像检 的差异等因素的影响，总体上超声探测肝转 查方法。由于CT具有较高的密度分辨率、 移瘤的敏感性为57%一92%（平均83%），特 独特的显像能力，不仅能做到形态学静态规 异性为76%~96%（平均92%）。当病灶的 察，而且能动态扫描，对无肝硬化背荥下肝脏 直径小于1cm时，超声检出的敏感性降到 病变诊断的推确性和可信度较高，在肝脏病 20%。有报道认为超声在任一患者中准确检 变的诊断与鉴别诊断中发挥着十分重要的作 测出肝内转移病灶总数的敏感性只有41%。 用。需注意的是：肝脏(T平扫提供的诊断 另外，由于在肝转移病灶中，只有不到50% 信息少，常常不能满足临床的需要！一个完 的病灶表现有4kHz或更低的多普勒频移， 整的肝脏(T检查应包括(T平打和动态增 囚此，多普勒声像技术在检测肝转移瘤的应 强扫描，这样才能充分发挥(`T的作用。 用中作用相当有限。 CT检查的不足之处：对肝脏不典型腺 与B超相比，彩色多普勒和能量多普勒 瘤样增生结节（肝癌癌前病变）、少血供的肝 增加了超声对肝脏病变检测的敏感性，但仍 细胞癌、肝硬化（冉什结节）和其他弥漫性疾 然没有达到动态增强(T和MRI的水平，这 病诊断的敏感性和特异性不高。 主要是因为彩色多普勒超声只能显示肝内较 三、MRI 粗大、较快速的血管内的血流信息，还不能显 示肝脏和病灶内组织灌注水平的血流信息。 在我国，MRI自20世纪80年代末进入 近来，经静脉注射的新型超声对比剂配合一 临床应用以来，已成为继(T后的一种重要 些新的超声探头及成像技术·几乎已达到可 的影像检查方法。由于MR】具有很高的软 以动态显示肝内组织血流灌注过程的效果， 组织分辨率、独特的显像能力，能反映分子生 有理出相信在不久的将来，超声影像在：肝脏 物学和组织学特征·多数情况下在发现病灶 疾病诊断中的作用会有新的质的飞跃。 和对其进行定性诊断方面较【JS和(CT更敏 強调超声影像在肝脏疾病诊断中的-一些 感、更推确，如：对肝癌癌前病变、少血供肝细 局限性，有利于我们在肝脏疾病的综合影像 胞癌、肝硬化（再生结节）等弥漫性病变诊断 诊断中，更加合理地应用超声影像，同时密切 的敏感性和特异性较高。此外，MRI对肿瘤 关注超声影像技术的发展进步，使其在肝脏 治疗后疗效的评估有重要价值。因此，MRI 疾病的诊断巾发挥更大的作用。 在肝脏病变的诊断与鉴别诊断中具有重要作 用。 二、CT 值得注意的是：一个完整的MR】检查应 月1975年(T开始临床应用以来，近20 包括MR1平扫、特殊的扫描序列（如脂肪抑 多年的科技发展使得CT技术亦在不断更 制技术，磁共振胰胆管成像等)和多时相动态 新。1985年出现滑环CT,1989年螺旋(T 增强打描，这样才能充分发挥MR1的作用。 问世·随后出现双层螺旋CT,1993年和 MRI的不足之处：临床医师了解、掌握相关 1995作实现了('T的实时打描和亚秒级扫 的诊断知识较少，部分病例定性诊断仍困雄堆， 描(0.73s),近几年多层面(4层、8层和16层 对钙化灶不敏感，检查费用较高等。 s ·8·
第1章肝脏行奇影像捡查F法 四、DSA 的准确位息。 综⊥所述：US、(T、MR1和ISA等从不 )SA是一种侵入性的检查方法·在肝脏 同的角度反映了肝脏跌病的本质，各有优缺 疾病的诊断中-般不作为常规。但对拟行手 点，综合影像无疑其有收长补短、提供全面淮雅 术治疗的肝脏恶性肿瘤患芹，【)SA常常能早 确信息的优点·因此·综合影像是临床广作的 期检其他影像检食不能显小的1m以下 发展方向。临床实际工作，将综合彬像与 的微小病灶，对患者治疗力案的选抒和藏少 患者的疝状、休征及实验室检查结果有机地 复发竿行重要的临床价值·这种情况下应丹 紮合起来必然对提岛肝脏疾病诊断的敏感件 可能将)SA作：为常规、此外，腹部大肿块 和特异性具有重要价伯。 来源判断困排时，1)S入常常能提供行关定位 参考 文献 1 Nitolau (Bianchi I..Vilana R.Giray seale ul 样增结书的综合影像诊断.中华放射学：华 trasound in hepati uirrhosis and t hronic hepatt- 志.2t0:34:1871 1ts:diagnosts.screening.and mntervention.Se 9 Semelka R(.Btaga I..Armao D).et al.C'hap 1mm【run(1MKI.2W2:23(1):318 ter 2 Liver.In:Semelka R(ed.Abdominal 2 Martinez Noguera A.Montserrat E.Torrrubia pelvic MRI.1 st ed.Wiley Liss Inc.2002:33 S.eral.Doppler i hepatic cirrhosis and chro 317 nie hepatitis.Scmm Ultrasound (T MRI.1 Bolonc 1,Sofa S.Sirmgo S.e al.Survell- 212:23(1):1936 lance programme of【irr小noli patients for early 3 Heiken JP.(hapte时I2【.ver.ln:le1KT, diagnosts and freatment of hepatocellular carei Sagel 55.Stanley RJ.eds.(otnputed body noma:a cost effectiveness analysis.Giut. tomography with MkI correlntion.3rd ed.Lip 20:48:251259 pincott Raven Publishers.1998:701 777 11 Marnn ]Pig J.Darnell A.et al.Magnetic 1 Baron R1..Understanding and optimizing use resonance of focal liver lesions in hepatie cirrhi of comtrast material for CT of the liver.AJR. osis and chrome hepatits.Semin Ultrasound 1991:353:323331 (TMR1.202:23(1):278 行赵绍状高有撒，蔡扪龙，等。肝细胞痲的双时 12 Earls JP,Theise ND).Weinreb JC.etal.Dys- 相(T1损.中华放射学杂志，1997：31：22 plastie nodules and hepatocellular carcinoma: 2.46 thin section MR imaging of explanted cirrhotic hVll、(`.Andia E、RraY.etal,(T in hepat livers with pathologic correlation.Radiology. ic cirrhosis and chronic hepatitis.Semin Cltra- 1996:201:207211 o1l(TMR1.202:23(1):3761 13 Mortele KJ.Ros PR.MR maging in chronic 7 Brown 1J.Naylor MJ.Yagan N.Imaging of hepatitis and cirrhosis.Semin Ultrasound ('T hepatic cirrhosis,Radiology.1997:202:1 16 MRI.202:23(1):9100 8慧义·岛儿样，革花玮等.肝脏不典型腺瘤 。9·
第2章<肝脏正常解剖与变异 第一节 肝脏正常解剖 或Gd-DTPA后无异常强化。 一、大体解剖 一条肝裂可帮助确认肝叶的边界。叶间 肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，位于 裂是一不完整的结构，靠下层面为通过胆囊 右上腹。肝脏的内侧是胃、十二指肠和横结 与下腔静脉的连线.靠上层面为巾肝静脉：圆 肠，下方为结肠肝曲，后下为右肾，肝右叶后 韧带裂将肝左叶分为内侧段和外侧段；静脉 上段的内侧为右肾上腺。传统上将肝脏分为 韧带位于左叶外侧段的后方和尾叶的前方， 四个叶，左叶、右叶、方叶和尾叶。左叶系肝 将左叶外侧段与尾叶分开。 镰状韧带和纵裂的左侧部分，约占肝的1/4， 二、肝段解剖 左叶脏面近肝门附近有一圆形隆起为网膜结 节。右叶为镰状韧带的右侧部分，约占肝的 肝段的解剖日前国内外了·泛采用 3/4。右叶脏面位于肝门前方者即方叶，位于 (ouinaud的分段方法。巾肝静脉（靠上层 后方者为尾叶。尾叶的左前角有一向前下方 面)和通过胆囊与下腔静脉的连线（靠下层 的圆形突起即乳头突，尾叶的右前角有一与 面)将肝脏分为左、右叶，右肝静脉将右叶分 肝右叶相连的隆起为尾状突。 为前段和后段，左肝静脉（靠上层面）和圆韧 肝脏表面除近下腔静脉、胆囊窝和膈肌 带裂（靠下层面）将左叶分为内侧段（方叶）和 后上方的肝棵区之外均被腹膜覆盖。肝镰状 外侧段，门静脉的左右主支从上下再将肝脏 韧带和冠状韧带将肝脏固定于膈肌的前上方 分成两大块，这样肝脏被划分为8个亚段。 与后上部。上下冠状韧带之间缺少腹膜覆 肝尾叶具有独特的血供、胆汁引流和静脉引 盖，因此将该区域称为“棵区”。由于棵区的 流，故成为I段，左叶外上段为Ⅱ段，左叶外 肝脏表面与膈肌之间无腹膜，所以腹腔积液 下段为亚段，左叶内侧段为段（左叶内上段 不能在此积聚，如果影像检查发现有液体在 为Va,左叶内下段为Wb),右叶前下段为V 该这域出现则应是胸腔积液。 段，右叶后下段为1段、叶后上段为逦段· 下脏的上方、前方和外侧紧邻穹窿状的 右叶前上段为阳段。 膈肌，膈肌与防骨的附着处可在肝脏表面形 三、血管解剖 成压痕，这些压痕在CT上呈条状、楔形或三 角形的低密度，TwI为低信号、TzW1为稍 通过肝门进人肝脏的血管有肝动脉、门 低或稍高信号，注射离子或非离子型对比剂 静脉和伴行的胆管。出肝脏的血管有肝静 ·10·
第业章肝肌正常解出与更月 味，走行方问与肝动脉和门静床不同，直接动 肝静脉有（小中和左肝静脉二茶士「，十 人下控静脉药古肝班血供7和与一75%的 肝胜的后上方和肠肌的下方入下整静脉 静脉山肠系膜上静脉和牌静肤在胰腺领部 其数日和分支从一条到多条不等，尾叶内可 后方.合形成，在肝十二指肠韧带内胆管和 见多条小静脉直接清入下腔静脉，行肝静脉 动味的后方向上进人肝，在肝T1分为司 上要引流下，竹和I段的血液，中肝静脉车要 上支和左上支，并与名肝动脉和左肝动脉的 引流N,Y和Ⅷ段的血液·东肝静脉丰要引流 分支及阳管分支一起入肝胜。门静脉的主 Ⅱ，Ⅲ和哪段的血液约的病例的中用 支分出儿个小支供应开1和尾时后再进一少 静脉利左肝静脉形成共冉入下腔静脉 分为前麦（也叫腹侧支）和后支（亦称背嘲支 此外，肝有叶后下段或后下与前下段交煤因 供应叶的前段与后段，前支和后支再分为 可出现一条或多茶下什静味，直接人下 上。卜支供命相的亚段门静脉的左上支 控静际 青分为外侧支和内侧支供应肝上叶的内侧程 与外侧度的个体门静脉可现变异， 四，肝实质 岸见的变异有：缺乏1静脉的行主支，即了门静 正常肝实质在5图「)T和Mk 脉毛干在肝1分出静脉右前支，有后支和 图像上是均匀或较均匀的问古，南度和信号 去之：「1净肤的行前支来源十左主支，自静脉 T平扫正常肝实质的T值多数为 的后支起自（静脉丰干 7可，从肉眼上看常肝实质的帝度较脚 肝动味血供仅占肝胜血供的2ā，一 销高·T,W1上信号与胰腺相似，高于牌 ,面携带的氧气却占0：。肝总动脉通 胜，TW1上的信号高于班肉，低十牌册：江 常是假腔「的分支，向面向有进人小网膜囊， 射利比剂后的(T和M图像上图2 有分得有动脉和胃十一指肠动味后成为用 23),正常肝实匠的密度、信号均低于脾肝 固有动脉有肝」水平肝固有幼脉分为有支 肝血管弃（丁平扫图像上的带度低十肝好 左支，「固有动脉和胆管位十1静脉的前 质，「W1上由千流空效应为明品的瓜信号 力，动味迪常在世管的肉侧，但是这种典型的 「W1因流人增强效应可望高信号，汗射村 表现什人群中仅刚过半数，0%一5的人有 比剂后的T和MR]图像上，动肤期的肝动 种或多种变异。常见的两种变异分别是 脉与]静脉成为高密度和高信号，「1静脉则 什动脉起白胃左动脉，肝固有动脉或部分右 的门静脉与肝静肺早高常度和高信号，延因 动脉的汁支来自肠系膜上动脉，在肝内，左、 期的1静脉与肝静脉为等或稍低密度，高或 有动脉分支的分布与门静脉分支和似 低信号 11
少用我部茶合萝像被断学·野班分野 白 13 年 图 图211S正常解割 A一：显小肝静脉汇人下腔静脉层面：(1)：最示1静脉左，右丰支尽面，E一F:地小水特上极水 平州实质 ·12