前1章时雅综台影像检查5尖 E 围-1呼限触发脂肪知制ET:W1是目前肝胜扫描最佳的LW序列 A书：同层面不同的序列，A,呼吸触麦脖防用制FSE T W1,B,呼骏触发正T:W,仅合 能显米肝充付被愧卜的小病村（商生》。一：同一层面不同的序列，，呼吸触发脂肠m翻下SE TW:),呼吸触发E气W:三，屏车脂肪抑制快速恢复FsK1W1:上，屏气快速你夏FSE T.W门 能吏好的都肝有叶内傅技近隔你的小转计箭头 A.化学位移成像(hernieal-shift1ma 含有巾等和大量的脂质更加可常 g.CS1):目前的CS1技术包括正反相位 气多时相动态增强扫带；平扫怀疑或发 (in phase and opposed-phase图像(1以消降 现肝病变后，可选用脂肪抑制的2D或3D 体素中所含麻甘油和水的信号)与抑制技 (D更有利于微小病灶的显示)快速扫描序 术（通过一种或多种不同的机制来减低二酰 列，日前常用梯度回波屏气序列（如 甘油或水的信号)，高场强(1.T)的I FLASH,FMPSPGR和F5PR等)，磁共振 机，当TE为氢.1,5,3和.5ms时.可出现 高止社射器或手推，以每秒1.万一4ml的速 反相位图像：而TE为L2,8.A和12,6s 度·让射非特异性细胞外间隙分布的对比剂 时.则产生相位致同相位或正相位图像： ⅓礼数合物：G,dTP入，如：马根微显或磁显 低场强的MR1机，反相位和正相位图像的 葡胺等，剂量按.1molk.注射开给后 TE值较大正反相位图像对少量和微量的 15一2s时行第一次样气描（动脉期），重 脂质十分敏感，而脂肪抑制图像对廊认是香 复民气H描（们静脉期4一次（每次打描之 ·3
实用腹部综合影像诊断学·肝脏分册 间间歇5~10s),再行横轴位梯度回波或月 根据临床需要掌握。 旋回波T,WI扫描（延迟期）。注意：在磁共 2.肝脏DSA检查常采用Seldinger法。 振高压注射器或手推Gd-DTPA后，需用 穿刺部位常选用股动脉，也可采用肱动脉或 15~20ml生理盐水将管内存留的对比剂全 腋动脉。常规备皮、消毒皮肤，以腹股沟韧带 部送入体内。如果磁共振高压注射器的注射 下1.5~2.0cm股动脉搏动最强处作为穿刺 速度快，肝动脉期扫描的延迟时间要相应缩 点，局麻后，用左手示指和中指摸清股动脉搏 短。 动并予固定，用尖头刀片刺开皮肤，形成约 :: 6.扫描时应常规包括整个肝脏。层厚 2~3mm的小口，然后用蚊式血管钳钝性分 5~l0mm,间隔0-3mm。根据病变的大小 离皮下组织，穿刺针尖向患者头端与皮肤呈 选用层厚和间隔，病变小、层厚和间隔小：病 约45°，逆血流方向快速进针，如果穿刺针随 变大、层厚和间隔较大。 股动脉纵轴方向搏动，说明穿中，这时缀慢退 7.根据鉴别诊断的需要选用磁共振特 出穿刺针，见鲜红血液从针尾喷出，将穿刺针 异性对比剂，如肝细胞介导的Mn-DPDP和 放平与皮肤呈15°20°，即刻从针尾送入导 网状内皮系统介导的菲立磁(Feridex)或内 丝。当导丝插人动脉20~40cm后，拔出穿 二显(Resovist)等（肝脏MRI对比剂的选用 刺针，用左手压迫穿刺点和固定导丝，沿导丝 请参见第9章)。 插入有扩张器的动脉鞘管，退出扩张器后再 8.根据鉴别诊断的需要选用磁共振胰 沿导丝送入导管，导管进到一定长度后退出 胆管成像(MRCP:magnetic resonance 导丝。在导管尾端接上注射器，回抽有血，则 cholangiopancreatography). 推注肝素溶液冲洗导管。在透视下将导管插 四、数字减彭血管造影(DSA:digital 人所需造影的动脉或其分支内，确定对比剂 剂量和摄片程序，定好位置将导管尾端连接 subtraction angiography) 高压注射器后进行造影。 1.数字减影血管造影(DSA)是一种侵 3.造影结束，阅片满意后才可拔出导管 入性的检查方法，有一定的风险，而且病变部 和鞘管，局部压迫止血5~20min后加压包 位及性质的不同，其适应证与禁忌证不同，应 扎。 第二节 影像检查的选择 肝脏的筛查在我国一般情况下首选超声 对肝脏Icm以下病灶的检出率。如果超声 结合甲胎蛋白定量检测的方法，如果超声检 检查发现肝脏为多发病灶，可直接行MR1检 查发现肝脏病灶为典型的囊肿或典型的血管 查（平扫和多时相动态增强扫描），然后根据 瘤，用超声定期（每6个月）复查即可。如果 临床需要行超声或CT引导下穿刺活检或直 超声检查发现肝脏病灶为单个病灶，而且定 接进行介入治疗。无MR1设备的医院，可用 性诊断困难时，可采用单排、双排或多排螈旋 单排、双排或多排螺旋CT(平扫和双时相或 CT(平扫和动态增强扫描)或MRI(平扫和 平扫和三时相或平扫和多时相动态增强扫 多时相动态增强扫描)进一步检查，以提高对 描)进…步检查。 肝脏病灶的检出率和定性诊断能力。对拟行 临床实际工作中应高度重视对肝癌高危 手术治疗的肝脏病灶，有条件者应行CTAP 入群（如：乙型肝炎和丙型肝炎，Budd-Chiari (经动脉门静脉造影CT)检查以进一步提高 综合征，原发性铁过载，胆源性肝硬化和F糖 ·4·
第1章肝肪综合影像检查方法 原代谢性疾病等患者)定期（每3一6个月）进 扫描)，这对提高肝硬化、肝癌癌前病变和小 行肿瘤标记物的定量测定和影像检查，有条 肝癌的早期检出与诊断有重要意义。总之， 件者最好采用MRI(平和多时相动态增强 临床实际T作巾可采用下述肝脏筛查流程： 筛选普查（超声十甲胎蛋白定量、定期栓测） 肝单发病灶 肝多发病灶 螺族T或MRI MR!或螺旋(T 术前CTAP 穿刺活检和（或）介入治疗 临床和影像学兵师合理选择影像检查无 确秩病的分期、确定治疗方案时，通常就应该 疑对肝脏疾病的诊断与治疗具有重要的实用 选择对这种疾病最敏感的影像检查手段。当 价值。大量的临床实践证明任何一种影像检 临床需要依赖影像检查手段来评估疾病的疗 查不可能完全替代其他的影像检查；但不加 效时，影像检查的选择更应该强调治疗前、后 选择地让患者逐一进行各种影像检查也不合 影像检查手段的·致性。 理。我们提倡肝脏疾病综合影像诊新，日的 临床和影像学医师既应该了解目前不同 就是要及时、有效、完整、准确地获得有关的 影像检查技术的发展水平及其在不同肝脏疾 临床诊断信息。因此，临床和影像学医师应 病诊断中的作用，同时也应该熟悉所在的医 该了解不同影像检查手段的特点，熟悉不同 院、地区的不同检查设备、检查技术的差别， 影像检查在不同肝脏疾病诊断中的作用·尤 本书中介绍的不同影像检查技术在不同肝脏 其是其影像诊断敏感性和特异性的差别，以 疾病中的作用，是在抛开了同类检查设备性 便合理选择肝脏疾病的综合影像检查。 能及技术的差别因素来谈的，事实上，在临床 对肝脏挨病综合影像检查的选择，需要 中这些差别也必须考虑。例如：对于许多肝 考虑检查月的、检查设备和检查技术的质量、 脏的局灶性病变，MRI通常较CT具有更好 受查者的经济条件等多种因素。首先应该充 的分辨率和诊断的准确性，但当临床和（或） 分了解检查的日的：体检、大范围肝胜疾病的 影像学医师可选择的是一台新装备的高档多 筛查所选择的影像检查与用于特定肝脏病变 排螺旋(CT和一台陈旧落后的MRI时，恐怕 的诊断和鉴别诊断的影像检查显然不同：疾 还是前者能给予医师更强的诊断信心。对影 病治疗前的分期判断和疾病治疗后的疗效评 像检查使用技术的掌握、检查方法应用的完 估所选用的影像检查也有这别。一般情况 整性、诊断水平的差异，同样影响临床和影像 下，对于体检或肝脏疾病的筛查应该选择敏 学医师在检查手段上的选择，例如，超声影像 感性较高的影像检查手段，同时应具有方便、 的诊断结果就具有高度的操作者依赖性：同 快捷，费用较为低廉等特点，一维超声常常是 样即使拥有一台高档的MR[,如果检查时选 首选。当临床实际工作中遇到某种病变在定 用了不恰当的成像序列或没有选择必要的多 性诊断或鉴别诊断困难时，就应该选择诊断 时相动态增强扫描，则获得的影像资料的临 特异性高的影像检查或组合。当疾病定性诊 床价值将大打折扣。此外，受查者的经济条 断明确，临床医师需要了解病变的范围以明 件往往直接影响临床医师对影像检查的 ·5
实用腹部综合影缘诊断学·肝脏分册 选择。 不失为-一种高效快捷的选择。 在临床实际工作中应该高度重视所选择 临床和影像学医师还应充分认识到：任 影像检查的性能价格比。首先应消除越昂 何一种影像检查都可能有假阳性和假阴性的 贵、越高级的影像检查就越好、越准确的错误 结果，在解释影像检查结果时一定要结合临 观念。如果几种影像检查的敏感性，特异性 床病史、症状、体征、实验室检查等资料而做 在某种疾病的诊断中无显著差异，则应该选 H州综合的分析判断，尤其对目前多种影像检 择价格较低、对患者损伤少的检查。如果某 查诊断特异性均不高的一些病变。当鉴别诊 种影像检查手段对某种肝脏疾病诊断的准确 断困难时，应该及时选择影像介导的穿刺活 性明显高于其他检查时，即使该检查价格较 检，迅速明确组织病理诊断。事实上，目前多 昂贵，也不必从便宜的影像检查开始逐渐升 数肝脏病变都可以较安全、准确地在超声或 级，直接选择准确性高、较贵的影像检查，也 (T引导下进行活检而获得病理学诊断。 第三节 影像检查对肝脏病变的诊断价值 一、US 及。总之，超声影像在肝脏疾病诊断中表现 出来的优势是其他影像难以比拟的。但是， 20世纪60年代B型超声开始在临床诊 超声影像对肝脏疾病的诊断也存在一定的局 断中逐步推广应用，从而奠定了超声影像对 限性，尤其是在对一些局灶性病变和弥漫性 肝脏疾病的诊断价值。目前，超声影像是世 病变的定性诊断中，其特异性与动态增强 界上对肝脏病变普查和筛选应用得最广泛的 C丁和MRI检查比较还有较大差距。我们 影像检查手段，它已经对在高危人群中筛选 以临床常见的肝细胞癌(HCC)和转移癌为 普查隐匪小肝癌发挥了重要作用，可以说超 例，简述超声影像在肝脏疾病中的作用。 声检查已经成为临床多数肝脏疾病诊断的首 超声影像是利用超声波穿过生物体内不 选检查方法。 同组织结构时产生的回声差别成像的，因此， 超声影像之所以应用普遍，其优势表现 生物组织的超声影像结构是该组织回声特性 在：超声影像为实时动态成像，可多方向，多 差别的反映。尽管这种影像结构在大多数情 角度扫描成像，检查方便、快捷，检查费用相 况下与被检组织的生理、病理解剖结构相关 对低廉，而且超声检查为非侵入性、无电离辐 性良好，但有时也不完全一致。所以，在解释 射，对人体无明确伤害，超声诊断设备在各级 超声影像时一定要记住：检查时所看到的是 医疗机构广泛普及等。另一个原因是由于近 组织回声结构的差别，并不是实际组织解剖 年来超声影像诊断设备和技术的迅速发展， 结构的差别。对于体内某一部位的组织或病 尤其是彩色多普勒和能量多普勒超声技术、 变结构，其在超声影像中的表现不仅取决于 多频和宽频探头技术，组织谐波成像等技术 该结构本身的回声特性，还与该结构与周围 的出现，使超声影像的成像质量及分辨率大 组织国声特性的差别有关，病变内部的组织 为提高。目前临床借助于超声影像往往能够 细胞成分及排列的均匀性决定了病变内部回 安全、简便、较准确地发现肝脏病变（尤其是 声的均匀性，病变本身与周围组织回声特性 局灶性病变)的部位、大小和一般性质。此 的差别决定了病变在超声影像中表现为高回 外，超声影像引导下的肝脏病变穿刺活检及 声、低回声、等回声或混杂回声，因此，病理上： 病灶局部治疗亦在临床上的应用越来越普 同样是肝细胞癌，但在不同患者的肝脏内可 ▣6…
第1章肝脏综合影像检查疗法 以表现为高问声、低回声、等回声或混杂回声 出，局部肝内毛细胆管扩张等。对于弥漫型 结节、甚罕在同·患者肝脏内的不同肝搞结 肝癌，依靠超卢来确定肿瘤的位置及特征常 节之间同声的高低也会有显著的差别，的不 较闲雄闪为此时不均匀的肝实质声化往 同病理件质的病变可以在超声影像中表现极 无法与肝硬化的似声相区别。有时超声只能 为相似，这是导致月前超声影像诊断在一些 通过发现肿瘤侵及门静脉或F静脉来问接证 肝脏病变（尤其是小构灶）特异性不高的重 实肝癌的存在。彩色多普勒超声有助于鉴别 要惊因。 静脉内栓子为肿瘤性或血栓性.肿瘤性栓子 在超声对检测肝脏病灶的敏感性上， 常可以探测到其内血流信号的存在。 出超声显像技术的不断改进，总的发展趋 病灶的位置也对其能否被检州有较大的 势是可以椅测出越来越小的病变。就日前普 影响。例如，超声对位于肝右前叶的病灶检 遍应旧的设备和技术而言，已报道的超声对 出率较肝石后叶及左外叶的病灶检出率要高 于i径小于2cm的H('的检出率差别很 10%,某些持殊部位病灶的检出更加明显地 大，从46%到95%不等。对于直径23m 依赖于检查操作者的技术和经验，如位于肝 的I((的准确检出率在82%~93%，对于 尾叶、邻近膈肌等位置的病灶。有研究表明， 直径小于1cm的H,超声的检出率在 同一组患者，若由一个更有经验的操作者来 13%~37%。一般认为，在声像条件理想时， 做肝脏检查时，H(℃的检出率可从80%提 超í可准确分辩出的最小肝肿痛直径恳 高到92%。 0.5cm。 多灶性肿瘤和存在子灶是HC(、常见的 事实上，超声影像对HCC的检出举与 两大特点，发生率占80%，非术中超声及 病变的大小、位置、回声结构、检查所采用的 其他影像检查方法常常低估H(℃：的多巾心 超í设备和技术以及操作者的经验均有关 病灶及子灶的数目。 系。忠者肝脏超声检查的声像条件对检查结 由于肝硬化时大的再生结节和不典型增 果影响较大，对下肥胖、肋间隙窄、腹腔组奥 生结节的血供主要由门静脉系统供应， 今气多的患者，超声门描的成像质量较差，有 HCC病灶的血供主要来源于肝动脉，因此， 时甚至无法检奔。 多普勒超声能够增强医师对肝占位病灶特征 病灶（尤其是较小的病灶）的声像特征对 的认识，有益于良、恶性肝病变的鉴别诊断， 其能杏被检出影响很大。超声对于边界清 诊断的敏感性（达70%~75%）和特异性（可 晰，周制有声晕（因肿瘤有包膜或由于肿瘤周 高达95%)相应提高。但在：HCC的高危人 俐肝组织受挤所致)或呈低回声表现（一般 群中，应用多普勒技术并未能改善超声检出 认为这类肿瘤肝肿瘤细胞戒分较多·内部 H℃的敏感性，原因主要是在肝硬化背景的 没有明品的脂肪及坏死成分)的C病灶 基础上肝脏超声检测H((,病灶的假阴性率 检出*较扁、相反，对于浸润性病灶或不伴声 很高，尤其是对哪些较小、缺乏血供或有广泛 晕的等问声或高珂声病灶、以及内部有分隔 坏北的H(,结节。 或后方有回H增强、或有侧方声影的H( 能够增加超声检测H(('敏感性的方法 枘灶·超声的检率较低，后者报道的敏感性 是改善超声的对比分辨率，如：选用新型的宽 在：58.9听-68.6%。 频带探头，使超声束的聚焦性和频率改善、采 如果肿瘤与周制F组纠的回声结构没有 用组织谐波成像方式等。 业著差别，超声只能通过一些间接征象来发 典型的肝转移瘤表现为散在的多发结书 现肿瘤，常见的有肝血臂受压，局部肝包膜凸 病灶，有时也表现为孤立的病灶，甚至可呈 ·7·