《中医内科学》实习医师病历采集与书写训练的内容与要求 一、主诉 1.主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字 为宜。 2.不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时， 可按主次或发生时间的先后分别列出。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起 病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 1.起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 2.主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3.伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或 体征)亦应加以说明。 4.对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情 况和重大变化以及最近复发的情况。 5.发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及 其剂量、用法，手术方式，疗效等)。 6.与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7.发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体 重的变化等
1 《中医内科学》实习医师病历采集与书写训练的内容与要求 一、主 诉 1．主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字 为宜。 2．不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时， 可按主次或发生时间的先后分别列出。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起 病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 1．起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 2．主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3．伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或 体征）亦应加以说明。 4．对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情 况和重大变化以及最近复发的情况。 5．发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及 其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 6．与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7．发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体 重的变化等
三、其他病史 1.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系 的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： (1)既往一般健康状况。 (2)有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者 以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其 症状。 (3)有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史 等。 2.个人史 (1)出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）， 受教育程度和业余爱好等。 (2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其它异 嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 (3)过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 (4)有无旅游史，是否患过下疳及淋病等。 3.月经史 女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄、行经期（天）/月经周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）
2 三、其他病史 1．既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系 的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者 以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其 症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史 等。 2．个人史 （1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）， 受教育程度和业余爱好等。 （2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其它异 嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无旅游史，是否患过下疳及淋病等。 3．月经史 女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄、行经期（天）/月经周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 4.婚姻及生育史 (1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡， 应写明死亡原因及时间。 (2)已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产 褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 5.家族史 (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无 与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 (2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。 四、体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏 阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷 天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再 做详细检查：不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下： 1.一般情况（全身状况、皮肤、淋巴结） 体温(T)(。C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血 压(BP)(mmHg)。 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强 迫或辗转不安)，步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、 安静)，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作
3 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 4．婚姻及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡， 应写明死亡原因及时间。 （2）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产 褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 5．家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无 与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。 四、体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏 阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷 天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再 做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下： 1．一般情况（全身状况、皮肤、淋巴结） 体温（T）（°C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血 压（BP）（mmHg）。 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强 迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、 安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水 肿、皮疹、瘀点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、 瘘管、疤痕等)。 2.头部检查 (1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秀发 及斑秃)。 (2)眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼 睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充 血、出血、苍白、水肿)，巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大 小、形状、对称、对光及调节反应)。 (3)耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 (4)鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 (5)咽喉：扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、 反射)，喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 3.颈部检查 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活 动度)。 4.胸部检查 (1)胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、 深度)，有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述
4 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水 肿、皮疹、瘀点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、 瘘管、疤痕等）。 2．头部检查 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发 及斑秃）。 （2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼 睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充 血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大 小、形状、对称、对光及调节反应）。 （3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 （4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （5）咽喉：扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、 反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 3．颈部检查 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活 动度）。 4．胸部检查 （1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、 深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述
(2)肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动 度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦 音，语音传导（注意对称部位）等。 (3)心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和 心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并 在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ IV 锁骨中线距前正中线cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律） 有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。 5
5 （2）肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动 度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦 音，语音传导（注意对称部位）等。 （3）心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和 心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并 在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与 A2的比较、额外心音、奔马律） 有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音