最：眉毛有无聪落或特别浓密，眼脸浮肿，结合视充血，巩颗黄染，跟球突出，银球震 颜、眼球话动度、雕孔大小，形状，对光反射是否正常。 耳：外耳道有无疖肿、出血及分毫物、乳实有无压猜，所力。 鼻：外形，有无鼻翼期动及氛刷实压箱。 口：口唇苍白，纸细、瓶绣、干裂、口腔桔膜色素沉着，滑璃、齿龈红肿、泄脓、有无 幅齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右中左。舌苔异常、咽部有无充血、和桃大小。 三，颈部： 1,须强直：注意检查方法。 2领动脉及异常舞动及领静脉钙张，检查方法及临床意文 及甲状腺肿大： 1度：望诊不长大，们之比正常稍大。 Ⅱ度：望诊轻度长大，们诊比正常长大 川度：望诊明最长大，超过房锁乳实肌前沿。 注意有无震飘及血管鸣。 4.气管偏移：气管移位的原因及临味意义。 【病房实习注意点及间诊示教】 病房实习注意事项 一，做好实习前的准备： 每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思 考，做到理论和实际密切结合。 二、保特病室安静： 进病房前应将工作服、白帽，口罩穿戴整齐、并保持清洁、透入病房时要保持安静、走 路及动作应轻，勿大声谈吴。 三，注意保护区疗制度： 树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和篱、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以 免缺乏成受凉。检查动作直轻。勿随便对病人解答病情成在床旁讨论病情，以免引起病人不 必要的思塑负担和误会。 四、注意璃室的整洁：
眼：眉毛有无脱落或特别浓密，眼睑浮肿，结合膜充血，巩膜黄染，眼球突出，眼球震 颤、眼球活动度、瞳孔大小、形状、对光反射是否正常。 耳：外耳道有无疖肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。 鼻：鼻外形，有无鼻翼掮动及鼻副窦压痛。 口：口唇苍白、紫绀、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无 龋齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右 + 左。舌苔异常、咽部有无充血、扁桃大小。 三、颈部： 1. 颈强直；注意检查方法。 2. 颈动脉及异常搏动及颈静脉怒张，检查方法及临床意义。 3. 甲状腺肿大： Ⅰ度：望诊不长大，扪之比正常稍大。 Ⅱ度：望诊轻度长大，扪诊比正常长大。 Ⅲ度：望诊明显长大，超过胸锁乳突肌前沿。 注意有无震颤及血管鸣。 4. 气管偏移：气管移位的原因及临床意义。 【病房实习注意点及问诊示教】 病房实习注意事项 一、做好实习前的准备： 每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思 考，做到理论和实际密切结合。 二、保持病室安静： 进病房前应将工作服、白帽、口罩穿戴整齐、并保持清洁、进入病房时要保持安静、走 路及动作应轻、勿大声谈笑。 三、注意保护区疗制度： 树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和蔼、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以 免缺乏或受凉，检查动作宜轻，勿随便对病人解答病情或在床旁讨论病情，以免引起病人不 必要的思想负担和误会。 四、注意病室的整洁：
面问检查病人时，勿坐在病人床上，书本，笔记本，检查用具、病历牌勿放在病床上， 所用棉签、纸张勿随便丢放于床旁成地上，应腹在治疗室内指定的地方。 五、爱护检查用具： 检查用具特别是血压计，应按型操作提程小心使用，以免破坏成失落零件，如有损坏时 应及时报告教韩，川毕应整理归国原处。 六，防为主： 检查完华应洗手，避免交叉感染。 问诊示教 目的要求 1.了解住院病人病历的内容及编排顺序。 2学习问豫的方法。 实习内容及方法 (一)由教师介绍住院病历的内容及编排顺序、包括体温表、长期及隋时处方单、完整 病历、病程志，化验单、透视成X光照片报告，心电图报告，会诊记录单，门诊病历。 (二)示教间诊法。采取病史注意事项： 1。对病人应策切，和离。 2.耐心、细心地所取病人陈述，适音地如以启爱诱导， 3必须客观，防止以人为主，片面、主观、切勿用暗示性的语言面同病人。 4对病人所陈述的内容、应去相取精、去伪存真如以科一学的整理与分析，准确面详 细地记录： 按儒问诊内容进行问诊，并将收集的贷料和病历记录示例中的病史部分写出报告。 【问诊】 病史采集 目的要求： 1.初步拿星同诊的方法。 2，热悉病史的内容，并学习记录. 实习内容及方法： 选择简单病例询问病史，包括主诉、现在史，既往史、个人
询问检查病人时，勿坐在病人床上，书本、笔记本、检查用具、病历牌勿放在病床上， 所用棉签、纸张勿随便丢放于床旁或地上，应放在治疗室内指定的地方。 五、爱护检查用具： 检查用具特别是血压计，应按照操作规程小心使用，以免破坏或失落零件，如有损坏时 应及时报告教师，用毕应整理归回原处。 六、预防为主： 检查完毕应洗手，避免交叉感染。 问 诊 示 教 目的要求 1. 了解住院病人病历的内容及编排顺序。 2. 学习问诊的方法。 实习内容及方法 (一) 由教师介绍住院病历的内容及编排顺序、包括体温表、长期及临时处方单、完整 病历、病程志、化验单、透视或 X 光照片报告、心电图报告、会诊记录单、门诊病历。 (二) 示教问诊法，采取病史注意事项： 1. 对病人应亲切、和蔼。 2. 耐心、细心地听取病人陈述，适当地加以启发诱导。 3. 必须客观，防止以人为主，片面、主观、切勿用暗示性的语言询问病人。 4. 对病人所陈述的内容、应去粗取精、去伪存真加以科 - 学的整理与分析，准确而详 细地记录。 按照问诊内容进行问诊，并将收集的资料和病历记录示例中的病史部分写出报告。 【问诊】 病史采集 目的要求： 1. 初步掌握问诊的方法。 2 ，熟悉病史的内容，并学习记录。 实习内容及方法： 选择简单病例询问病史，包括主诉、现在史、既往史、个人
史、家庭史等、附问诊内容及要求： 姓名性别年龄限业民线 箱贯婚否住址工作单位 病历叙述者可章香病历采集时间： 病历记录时间： 一，主诉，在所惠疾病的过程中，病人的主要壁状或体征及持续的时间、主诉应简明拒 要，能反应出该病人的主要病情经过： 二、现病史： 1,起病的情况与患病时间： 2主要症状的特点： 3剩因与诱因： 4.病情的发根与演变： 5件面症状： 6诊治经过： 7.患病后一校情况。 三，既往史：（系指过去所惠过的，而目前并不存在的疾病）。 (一)过去一般健康状况： (二)传染树史。如患过爆几种传染病，并询问当时患病经过治疗情况： (三)外伤减手术史，发生的时间及经过 (四)过傲史：病人对各种药物或物质过敏。当时有何状： (五)预防接种史： 《大)系统疾病回忆：应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时的诊断及治疗 效果，以及并发建和后速整。 (下列钢要可作为在询问既往史时系统回顾的问诊提纲，在热练以后，可根据不同的病 情灵活运用)。 1.头顺五官：头痛、头昏。 眼：视力、是否戴限镜、曾想何种限疾患。 耳：有无耳是、耳鸣、耳流脓、疼痛。 鼻：有无流胺涕、鼻阻、鼻血、鼻炎。 牙：曾否痛过有无脱落
史、家庭史等、附问诊内容及要求： 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚否 住址 工作单位 病历叙述者 可靠否 病历采集时间； 病历记录时间： 一、主诉：在所患疾病的过程中、病人的主要症状或体征及持续的时间、主诉应简明扼 要，能反应出该病人的主要病情经过。 二、现病史： 1. 起病的情况与患病时间； 2. 主要症状的特点； 3. 病因与诱因； 4. 病情的发展与演变； 5. 伴随症状； 6. 诊治经过； 7. 患病后一般情况。 三、既往史： ( 系指过去所患过的，而目前并不存在的疾病 ) 。 ( 一 ) 过去一般健康状况； ( 二 ) 传染病史，如患过哪几种传染病，并询问当时患病经过治疗情况；” ( 三 ) 外伤或手术史，发生的时间及经过； ( 四 ) 过敏史：病人对各种药物或物质过敏，当时有何症状； ( 五 ) 预防接种史； ( 六 ) 系统疾病回忆：应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时的诊断及治疗 效果，以及并发症和后遗症。 ( 下列纲要可作为在询问既往史时系统回顾的问诊提纲，在熟练以后，可根据不同的病 情灵活运用 ) 。 1. 头颅五官：头痛、头昏。 眼：视力、是否戴眼镜、曾患何种眼疾患。 耳：有无耳聋、耳鸣、耳流脓、疼痛。 鼻：有无流脓涕、鼻阻、鼻血、鼻炎。 牙：曾否痛过有无脱落
咽喉：是否常有喉箱、声斯。 2甲吸系统：有无陵嗽、吐姨，略血，胸痛，甲吸困难。 3循环系统：有无心悸、心前区痛、水肿。 4清化系统：有无吞咽用难、恶心、飞血、驱吐腹痛、腹霄、便秘、黄雅、柏油色大 便、便山。· 5泌尿生殖系统：有无尿顾、尿痛、血尿、脓尿、夜尿及尿量异常情况、外生殖器有 无澳烂、生疮。女病人询月白带及其量，颜色、臭味，曾香有过阴道流血。 6内分泌系统与代谢：有无预粗、多汗、怕热，食亢、顿渴、多尿等病史。 7.迹血系统：有无头昏、乏力、面色苍白、皮下出血、鼻朝史。 &肌肉骨路及关节系统：有无疼痛、肿服、发红、废管、动作受限制。 身神经系统：有无失眠、眩豪、记忆力减露等。 (六)曾接受过何种预防接种、接种后有何反应。 四、个人史 《一)一般生活史：出生时问、地点，居图地有否变动，如有变动在各处停留时间， 家庭情况，文化程度。 (二)劳动和日常生活、职业、服务年限、改变职业情况、劳动环境条件、住宅条件、 营养饮食习惯、工作和休息的规律性、个人卫生习惯、暗好、吸型或试饮清的种类和量及时间 的久短等。 (三)婚史：结婚年龄、性功能有无异常、爱人健康状态。如爱人已死亡，则问明 其死因及时问， (四)月经及生育更：女病人应询月月经初福时阿、月经及每次月经持续时间，有无 痛经，末次月经来源时间，是否结婚，何时结婚，妊娠及分娩次数，自燃分娩、人工流产〔第 几胎、几月》。小产（第几自、几月），早产或死产，辅乳方式、计划生育的情况（包 括避停或绝育的方法》，如己绝经，询问更年期件随的程状。 五，家族史 应询问病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其能亲属的健康情况，有无与本人 所患相似或相关之疾病，惠病时年静，如己因病面死亡，询问死亡时年龄。 【病历记录示范及摘要】 病历记录示范
咽喉：是否常有喉痛、声嘶。 2. 呼吸系统：有无咳嗽、吐痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3. 循环系统：有无心悸、心前区痛、水肿。 4. 消化系统：有无吞咽困难、恶心、呕血、呕吐腹痛、腹泻、便秘、黄疽、柏油色大 便、便血。 . 5. 泌尿生殖系统：有无尿频、尿痛、血尿、脓尿、夜尿及尿量异常情况、外生殖器有 无溃烂、生疮，女病人询问白带及其量、颜色、臭味、曾否有过阴道流血。 6. 内分泌系统与代谢：有无颈粗、多汗、怕热，食亢、烦渴、多尿等病史。 7. 造血系统：有无头昏、乏力、面色苍白、皮下出血、鼻衄史。 8. 肌肉骨骼及关节系统：有无疼痛、肿胀、发红、瘘管、动作受限制。 9. 神经系统：有无失眠、眩晕、记忆力减弱等。 ( 六 ) 曾接受过何种预防接种、接种后有何反应。 四、个人史 ( 一 ) 一般生活史：出生时间、地点、居留地有否变动，如有变动在各处停留时间， 家庭情况，文化程度。 ( 二 ) 劳动和日常生活、职业、服务年限、改变职业情况、劳动环境条件、住宅条件、 营养饮食习惯、工作和休息的规律性、个人卫生习惯、嗜好、吸烟或饮酒的种类和量及时间 的久短等。 ( 三 ) 婚姻史：结婚年龄、性功能有无异常、爱人健康状态。如爱人已死亡，则问明 其死因及时间。 ( 四 ) 月经及生育史：女病人应询问月经初潮时间、月经及每次月经持续时间，有无 痛经，末次月经来潮时间，是否结婚、何时结婚、妊娠及分娩次数、自然分娩、人工流产 ( 第 几胎、几月 ) 、小产 ( 第几胎、几月 ) 、早产或死产，哺乳方式、计划生育的情况 ( 包 括避孕或绝育的方法 ) ，如已绝经，询问更年期伴随的症状。 五、家族史： 应询问病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其他亲属的健康情况，有无与本人 所患相似或相关之疾病，患病时年龄，如已因病而死亡，询问死亡时年龄。 【病历记录示范及摘要】 病历记录示范
门诊号数 住院号数：433197 x线片号 病室内一床号 姓名刘巧英性别女年龄38岁 职业技术员婚配（已师、未狮）种族汉 籍贯湖北武汉通讯处成都无线电一 入院日期196年3月28日上午1,0时 病历记录日期：1986年3月28日上午11时 病历申述者：惠者本人，可靠程度：可靠 主诉：反复尿规、保急、尿痛6年，复发12天。 现病史：人院前6年病员出现咽痛、畏寒、高热、体温39℃一0℃作恶心、呕 吐、全身痛。在当地医院就诊，诊断“急性扁桃体炎”，经青霉素肌注（量不详）4天体温 降至正常，症状完全缓解。半月后出现尿痛，尿频、（次数不详）展急伴左测限痛，不放 射，再次畏寒、高烧、体温40℃，作岗眼血尿，尿末时明显。在当地医院治疗，口服“味 响坦丁，硫酸”及庆大寄素肌注，2天后出现呕吐而停药，除多饮水外，未予特殊处理， 几天后体温降至正常，症状逐渐缓解，血尿消失。在此期间查小便常规：红细胞、自细胞增 多，脓细可见，蛋白阳性，未查血压及骨功、尿培养。无面部及双下肢浮肿。此后病员展保 颜、尿急，尿痛及左侧腰璃反复发作，每年3一4次，持续1一2周，均伴肉银血尿， 发作时展常线：镜下可见大量白细胞、红细胞、脓细胞、蛋白阳性。口服呋响丁或肌注庆大 霉素症状可完全缓解。入院前2天再次出现尿痛、尿顿、尿急、双侧版痛、尿5一6次 /日，每次量50一1001，无肉眼直尿。病员未就诊，一周后畏寒，寒飘、高热，体温 39℃。全身肌肉及关节疼痛，在单位服川“阿斯匹林、扑尔敏”，肌注“安痛定”无效， 来我统就诊，门诊检查：T0℃，尿常规：蛋白（士）、BC州、00一2个P, 账细脑(+)、诊斯“慢性肾盂肾炎急性发作”收住观察室，经用呋喻粗丁0.1t1d,苏打 1gtid,扑炎痛0.5tid、庆大看素8万u(w)t2天，体温降至37.5℃，雄状减轻， 收入院莲续治疗。 自发病以米无水肿史，来测过血压，来作尿培养。 食欲下降，大便正常
门诊号数 住院号数： 433197 X 线片号 病室 内一 床号 姓名 刘巧英 性别 女 年龄 38 岁 职业 技术员 婚配 ( 已婚、未婚 ) 种族 汉 籍贯 湖北武汉 通汛处 成都无线电一厂 入院日期： 1986 年 3 月 28 日 上午 1.0 时 病历记录日期： 1986 年 3 月 28 日 上午 11 时 病历申述者：患者本人，可靠程度：可靠 主诉：反复尿频、尿急、尿痛 6 年，复发 12 天。 现病史：人院前 6 年病员出现咽痛、畏寒、高热、体温 39 ℃ — 40 ℃ 伴恶心、呕 吐、全身痛，在当地医院就诊，诊断“急性扁桃体炎”，经青霉素肌注 ( 量不详 )4 天体温 降至正常，症状完全缓解。半月后出现尿痛、尿频、 ( 次数不详 ) 尿急伴左侧腰痛，不放 射，再次畏寒、高烧、体温 40 ℃ ，伴肉眼血尿，尿末时明显。在当地医院治疗，口服“呋 喃坦丁、磺胺”及庆大霉素肌注， 2 天后出现呕吐而停药，除多饮水外，未予特殊处理， 几天后体温降至正常，症状逐渐缓解，血尿消失。在此期间查小便常规：红细胞、白细胞增 多，脓细胞可见，蛋白阳性，未查血压及肾功、尿培养。无面部及双下肢浮肿。此后病员尿 频、尿急，尿痛及左侧腰痛反复发作，每年 3 — 4 次，持续 1 — 2 周，均伴肉眼血尿， 发作时尿常规：镜下可见大量白细胞、红细胞、脓细胞、蛋白阳性。口服呋喃丁或肌注庆大 霉素症状可完全缓解。入院前 12 天再次出现尿痛、尿频、尿急、双侧腰痛、尿 5 — 6 次 / 日，每次量 50 — 100ml ，无肉眼血尿，病员未就诊，一周后畏寒、寒颤、高热、体温 39 ℃ ，全身肌肉及关节疼痛，在单位服用“阿斯匹林、扑尔敏”，肌注“安痛定”无效， 来我院就诊，门诊检查： T 40 ℃ ，尿常规：蛋白 ( ± ) 、 WBC 卅、 RBC0 — 2 个 /HP ， 脓细胞 (+) 、诊断“慢性肾盂肾炎急性发作”收住观察室，经用呋喃坦丁 0.1tid 、苏打 lgtid 、扑炎痛 0.5tid 、庆大霉素 8 万 u(v)gtt2 天，体温降至 37.5 ℃ ，症状减轻， 收入院继续治疗。 自发病以来无水肿史，未测过血压，未作尿培养。 食欲下降，大便正常