住院病历4 191793 姓名:陆志洪性别:男年龄:49岁(生于1953年8月15日) 民族:汉 籍贯:广州住址:广州市中山大学东南区266-104房 工作单位: 电话:84037502 入院日期:2002年4月4日下午4PM病历申述者:患者本人病历可靠性:基本可靠 主诉: 误咽鱼刺后胸骨后疼痛20小时 现病史: 患者于昨天晚上8时许进食时误咽鱼刺,为鱼头处鱼刺,当时觉胸骨后针刺样疼痛,自 行强吞饭团,欲将鱼刺咽下,吞饭团后觉胸骨中下段后针刺样疼痛,当时无仓咳,无气促无 吐血,无呼吸困难,睡至半夜时疼痛加重,今晨无发热,无排黑便,仍觉胸骨下段疼痛,到 中山二院就诊,食道吞钡照片在T6水平见挂棉征,食管壁外见线样造影剂外漏入纵隔,诊 断为食管中段(16水平)异物并食管纵隔瘘,到我院门诊就诊“食管中段合并食管瘘”收 入院,自患病以来,精神尚可,睡眠差,今日未进食,大小便如常。无发热 既往史: 既往体健,否认有肝炎、肺结核等传染病史,无高血压、糖尿病及心脏病病史,无 外伤及手术史,未发现食物、药物过敏史 个人史: 原籍生长,无疫水、疫区接触史,无长期放射线、化学毒物接触史,无烟酒不良嗜好 婚育史: 已婚已育,育一子,体健。 家族史 父母健在,否认家族性传染病史。 体格检查 I:36.8C P:80次/分 R:18次/分 BP: 14/8KPA 发育正常,营养中等,自动体位,神志清醒,对答切题,检査合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存 在。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿罗音。心率 80次分,律整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下 未扪及,移动性浊音(-)肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,无活动受限,双下肢无浮肿,肛 门外生殖器未检,生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:详见下页。 双耳廓无畸形,双耳道通畅,双耳鼓膜完整,标志清。。 外鼻无畸形,双鼻粘膜淡红,双下鼻不大,无涕。 鼻咽粘膜光滑,未见肿物 咽稍红,双侧扁桃体无肿大,无脓点。会厌无红肿,双梨状窝对称,双声带活动好。下 咽未见异物 初步诊断: 最后诊断:食管异物(鱼骨)合并食管穿孔(胸段) 1、食管异物(鱼骨) 食管穿孔(胸段 治疗计划 1、禁食,补液,抗炎治疗。 2、尽早行食管异物取出术,防止纵隔感染
住院病历 4 191793 姓名：陆志洪 性别：男 年龄：49 岁（生于 1953 年 8 月 15 日） 民族：汉 籍贯：广州 住址：广州市中山大学东南区 266-104 房 工作单位： 电话：84037502 入院日期：2002 年 4 月 4 日下午 4PM 病历申述者：患者本人 病历可靠性：基本可靠 主诉： 误咽鱼刺后胸骨后疼痛 20 小时。 现病史： 患者于昨天晚上 8 时许进食时误咽鱼刺，为鱼头处鱼刺，当时觉胸骨后针刺样疼痛，自 行强吞饭团，欲将鱼刺咽下，吞饭团后觉胸骨中下段后针刺样疼痛，当时无仓咳，无气促无 吐血，无呼吸困难，睡至半夜时疼痛加重，今晨无发热，无排黑便，仍觉胸骨下段疼痛，到 中山二院就诊，食道吞钡照片在 T6 水平见挂棉征，食管壁外见线样造影剂外漏入纵隔，诊 断为食管中段（T6 水平）异物并食管纵隔瘘，到我院门诊就诊“食管中段合并食管瘘”收 入院，自患病以来，精神尚可，睡眠差，今日未进食，大小便如常。无发热。 既往史： 既往体健，否认有肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、糖尿病及心脏病病史，无 外伤及手术史，未发现食物、药物过敏史。 个人史： 原籍生长，无疫水、疫区接触史，无长期放射线、化学毒物接触史，无烟酒不良嗜好。 婚育史： 已婚已育，育一子，体健。 家族史： 父母健在，否认家族性传染病史。 体格检查 T：36.8C P：80 次/分 R：18 次/分 BP：14/8KPA 发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，对答切题，检查合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存 在。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率 80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下 未扪及，移动性浊音（-）肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无活动受限，双下肢无浮肿，肛 门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双耳廓无畸形，双耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清。。 外鼻无畸形，双鼻粘膜淡红，双下鼻不大，无涕。 鼻咽粘膜光滑，未见肿物。 咽稍红，双侧扁桃体无肿大，无脓点。会厌无红肿，双梨状窝对称，双声带活动好。下 咽未见异物。 初步诊断： 最后诊断：食管异物（鱼骨）合并食管穿孔（胸段） 1、 食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔（胸段） 治疗计划： 1、 禁食，补液，抗炎治疗。 2、 尽早行食管异物取出术，防止纵隔感染
诊断依据: 1、有异物史,自觉胸骨后疼痛 2、食管吞钡照片报“食管中段(T6水平)异物并食管纵隔瘘 医生签名:袁旭平何江 2002年4月4日 病程记录 2002-4-4 患者陆志洪,男,49岁,因“误咽鱼刺后胸骨后疼痛20小时。”入院。患者于昨天晚 上8时许进食时误咽鱼刺,为鱼头处骨刺,当时觉胸骨后疼痛,自己强咽饭团,欲将鱼刺咽 下,但引起胸骨下段后部疼痛,无仓咳,无气促,无吐血,今早无发热,无排黑便仍觉胸骨 下段后疼痛,到中山二院就诊,食道吞钡照片见T6水平钡剂外溢,诊断为食管纵隔瘘。下 午到我院住院治疗。既往体健,否认心脏病、肾病、肝炎、糖尿病史。入院时体査:一般情 况好,T:36.8C、心率:86次/分,律整,无杂音、呼吸平顺,双肺呼吸音清,无罗音,肝 脾肋下未扪及。专科情况:咽稍红,口咽、下咽未见异物。,双梨状窝对称,颈部无皮下气 肿。入院诊断:1、食管异物(鱼骨)2、食管穿孔(胸段)。治疗措施:禁食、补液、抗炎 治疗。尽早行食管异物取出术,防止纵隔感染。 袁旭平 2002-4-52:30PM 患者一般情况好,诉胸骨后疼痛,梗阻感消失。今早体温375C,颈部、胸部无皮下气 肿。按黄振先教授査房示行纤维胃镜检査了解异物情况。上午11:40AM纤维镜检査见在 距上切牙27CM处有异物,约1点7点方向刺入食道壁,无活动性出血。按翁盛贤主任示 急诊行食管镜检査+异物取出术,术后置胃管,家属已签字同意手术。 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据: 术前诊断:1、食管异物(鱼骨)2、食管穿孔 诊断依据:1、有异物史,自觉胸骨后疼痛。 2、食管吞钡照片示“食管中段异物并食管纵隔瘘”。 手术适应症 1、诊断明确 2、一般情况好,可耐受手术。 术前准备(用药、输血、特殊检查、营养) 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见:同意手术 手术方法:食管镜检查+异物取出术 麻醉:局麻 手术困难估计和预防并发症措施 1、麻醉意外,危及生命。 2、术后感染 3、术中出血,损伤邻近器官。 4、严重心律失常 5、术后功能障碍 6、伤口愈合不良
诊断依据： 1、 有异物史，自觉胸骨后疼痛 2、 食管吞钡照片报“食管中段（T6 水平）异物并食管纵隔瘘”。 医生签名：袁旭平/何江 2002 年 4 月 4 日 病程记录 2002-4-4 患者陆志洪，男，49 岁，因“误咽鱼刺后胸骨后疼痛 20 小时。”入院。患者于昨天晚 上 8 时许进食时误咽鱼刺，为鱼头处骨刺，当时觉胸骨后疼痛，自己强咽饭团，欲将鱼刺咽 下，但引起胸骨下段后部疼痛，无仓咳，无气促，无吐血，今早无发热，无排黑便仍觉胸骨 下段后疼痛，到中山二院就诊，食道吞钡照片见 T6 水平钡剂外溢，诊断为食管纵隔瘘。下 午到我院住院治疗。既往体健，否认心脏病、肾病、肝炎、糖尿病史。入院时体查：一般情 况好，T：36.8C、心率：86 次/分，律整，无杂音、呼吸平顺，双肺呼吸音清，无罗音，肝 脾肋下未扪及。专科情况：咽稍红，口咽、下咽未见异物。，双梨状窝对称，颈部无皮下气 肿。入院诊断：1、食管异物（鱼骨）2、食管穿孔（胸段）。治疗措施：禁食、补液、抗炎 治疗。尽早行食管异物取出术，防止纵隔感染。 袁旭平 2002-4-5 2：30PM 患者一般情况好，诉胸骨后疼痛，梗阻感消失。今早体温 37.5C，颈部、胸部无皮下气 肿。按黄振先教授查房示行纤维胃镜检查了解异物情况。上午 11：40AM 纤维镜检查见在 距上切牙 27CM 处有异物，约 1 点-7 点方向刺入食道壁，无活动性出血。按翁盛贤主任示 急诊行食管镜检查+异物取出术，术后置胃管，家属已签字同意手术。 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：1、食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔 诊断依据：1、有异物史，自觉胸骨后疼痛。 2、食管吞钡照片示“食管中段异物并食管纵隔瘘”。 手术适应症： 1、 诊断明确。 2、 一般情况好，可耐受手术。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见：同意手术 手术方法：食管镜检查+异物取出术 麻醉：局麻 手术困难估计和预防并发症措施： 1、 麻醉意外，危及生命。 2、 术后感染 3、 术中出血，损伤邻近器官。 4、严重心律失常。 5、术后功能障碍 6、伤口愈合不良
7、其他意外:如窒息、死亡、纵隔感染、衰竭死亡、食管穿孔、未见异物或未能取出 异物。 其他: 手术后诊断:1、食管异物(鱼骨)2、食管穿孔 拟行手术日期:2002,4,5 手术者:翁盛贤、袁旭平 科主任:赖荷主治医师:袁旭平住院医师:袁旭平实习医师:何江 手术记录 手术日期:2002年4月5日15时急诊手术 术前诊断:1、食管异物2、食管穿孔 术后诊断:1、食管异物(鱼刺)2、食管穿孔 手术名称:食管镜检查+异物取出术 手术者:翁盛贤助手:袁旭平、刘绮明 器械士: 麻醉方法:1%丁卡因表麻 麻醉师:术者 用1%丁卡因表麻粘膜三次后,患者平卧,消毒,铺巾,助手抱头。用40CM长食管镜 置入口腔插入食管,至28CM处见有一异物,近横位,未见活动性出血,向下稍入镜后左 侧一端离开管壁,在管腔可见一点状溃烂、充血处,无脓性分泌物引流。再向下入镜至35CM 未见异常,遂退镜。手术过程顺利,术后患者无不适,无颈胸部皮下气肿。见异物长约28CM 两端锐利。术后患者无不适,步返病房。 记录者:袁旭平 2002年4月5日 术后记录 2002-4-5 刚才在手术室局麻下行食管镜检查+异物取出术,术中见在距上切牙28CM处见有 鱼刺,取出后见异物两端尖锐,约28CM,在距上切牙28.5CM处见食管壁11点处有 点状溃烂,无脓性分泌物流出。手术过程顺利,术后患者无不适,步返病房。禁食、补液、 抗炎治疗,停留胃管鼻饲,注意生命体征的变化。 袁旭平 2002-4-6 术后第一天,患者一般情况尚可,诉颈部有轻微疼痛,有低热,无呼吸困难,无头晕、 头痛,无腹痛、腹泻、无排黑便,精神、睡眠尚好,大小便正常,查体:T:37.5C,无颈胸 部皮下气肿,继续禁食,抗炎、补液治疗。再次嘱患者勿吞唾液,停留胃管鼻饲,继续观察 病情变化 袁旭平/何江 2002-4-7 术后第二天,患者作日午后有低热,:37.7C,无畏寒,无头晕、头痛,无呼吸困难,无 颈部及胸骨后疼痛,无腹泻,无排黑便,精神、睡眠好,大小便正常,査体:颈部、胸部无 压痛,无皮下气肿,继续抗炎、补液、禁食治疗 袁旭平/何江 2002-4-8 术后第三天,患者有午后低热,T:37.6C,无畏寒、头晕、头痛,无颈胸部疼痛,无呼 吸困难,无排黑便,精神、睡眠好,大小便正常,颈、胸部无压痛,无皮下气肿,治疗同前, 翁盛贤主任查房,同意目前治疗 袁旭平/何江 2002-4-10
7、其他意外：如窒息、死亡、纵隔感染、衰竭死亡、食管穿孔、未见异物或未能取出 异物。 其他： 手术后诊断：1、食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔 拟行手术日期：2002，4，5 手术者：翁盛贤、袁旭平 科主任：赖荷 主治医师：袁旭平 住院医师：袁旭平 实习医师：何江 手术记录 手术日期：2002 年 4 月 5 日 15 时 急诊手术 术前诊断：1、食管异物 2、食管穿孔 术后诊断：1、食管异物（鱼刺） 2、食管穿孔 手术名称：食管镜检查+异物取出术 手术者：翁盛贤 助手：袁旭平、刘绮明 器械士： 麻醉方法：1%丁卡因表麻 麻醉师：术者 用 1%丁卡因表麻粘膜三次后，患者平卧，消毒，铺巾，助手抱头。用 40CM 长食管镜， 置入口腔插入食管，至 28CM 处见有一异物，近横位，未见活动性出血，向下稍入镜后左 侧一端离开管壁，在管腔可见一点状溃烂、充血处，无脓性分泌物引流。再向下入镜至 35CM， 未见异常，遂退镜。手术过程顺利，术后患者无不适，无颈胸部皮下气肿。见异物长约 2.8CM， 两端锐利。术后患者无不适，步返病房。 记录者：袁旭平 2002 年 4 月 5 日 术后记录 2002-4-5 刚才在手术室局麻下行食管镜检查+异物取出术，术中见在距上切牙 28CM 处见有 一鱼刺，取出后见异物两端尖锐，约 2.8CM，在距上切牙 28.5CM 处见食管壁 11 点处有一 点状溃烂，无脓性分泌物流出。手术过程顺利，术后患者无不适，步返病房。禁食、补液、 抗炎治疗，停留胃管鼻饲，注意生命体征的变化。 袁旭平 2002-4-6 术后第一天，患者一般情况尚可，诉颈部有轻微疼痛，有低热，无呼吸困难，无头晕、 头痛，无腹痛、腹泻、无排黑便，精神、睡眠尚好，大小便正常，查体：T：37.5C，无颈胸 部皮下气肿，继续禁食，抗炎、补液治疗。再次嘱患者勿吞唾液，停留胃管鼻饲，继续观察 病情变化。 袁旭平/何江 2002-4-7 术后第二天，患者作日午后有低热，：37.7C，无畏寒，无头晕、头痛，无呼吸困难，无 颈部及胸骨后疼痛，无腹泻，无排黑便，精神、睡眠好，大小便正常，查体：颈部、胸部无 压痛，无皮下气肿，继续抗炎、补液、禁食治疗。 袁旭平/何江 2002-4-8 术后第三天，患者有午后低热，T：37.6C，无畏寒、头晕、头痛，无颈胸部疼痛，无呼 吸困难，无排黑便，精神、睡眠好，大小便正常，颈、胸部无压痛，无皮下气肿，治疗同前。 翁盛贤主任查房，同意目前治疗。 袁旭平/何江 2002-4-10
术后第5天,患者一般情况妤,无咽痛,无发热,无气促,无腹痛,排黑便。检查见 颈部无肿胀,无发热。会厌无红肿,双侧梨状窝对称,未见肿物及溃烂,继续禁食、补液 抗炎对症治疗。术后1周复查Ⅹ光。 袁旭平 2002-4-121PM 患者一般情况好,无发热,无咳嗽及咯血。颈部无肿胀,今天复査食管钡透未见异常。 按赖荷主任示拔除胃管,半流饮食,嘱患者暂勿进食太多 袁旭平 2002-4-139AM 患者一般情况好,无发热,无咽痛,无气促,无胸骨后疼痛。颈部无气肿,进食半流, 无不适。病情稳定,今天出院。 袁旭平
术后第 5 天，患者一般情况好，无咽痛，无发热，无气促，无腹痛，排黑便。检查见 颈部无肿胀，无发热。会厌无红肿，双侧梨状窝对称，未见肿物及溃烂，继续禁食、补液、 抗炎对症治疗。术后 1 周复查 X 光。 袁旭平 2002-4-12 1PM 患者一般情况好，无发热，无咳嗽及咯血。颈部无肿胀，今天复查食管钡透未见异常。 按赖荷主任示拔除胃管，半流饮食，嘱患者暂勿进食太多。 袁旭平 2002-4-13 9AM 患者一般情况好，无发热，无咽痛，无气促，无胸骨后疼痛。颈部无气肿，进食半流， 无不适。病情稳定，今天出院。 袁旭平