病例1 入院记录 住院号:200552 姓名:李旺锋性别:女年龄8个月民族:汉籍贯:湖南 住址:广州昌岗路怀德大街13号电话:1366056586 入院日期:2003年1月1日病历申述者:病儿母亲病理可靠度:可靠 代主诉:误咽花生米后阵发性呼吸困难一天 现病史:患儿昨天下午3时许,误咽花生米后突发阵发性呛咳,呼吸困难,但当时咳嗽剧烈, 面色及口唇发紫,咳嗽持续约2分钟后缓解,面色由紫变红。夜间睡眠时,其母发现其呼吸 音较粗。今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管 所致右支气管不完全阻塞。即以“支气管异物”收入院。发病以来患儿无发热、畏纳尚好, 二便正常。 过去史:否认有肝炎及结核病史。否认有药物过敏史及输血史 个人史:第一胎,足月顺产,出生时无室息缺氧史,无食物中毒史 家族史:否认有精神病、遗传病及传染病家族史。 体格检査:T36.6℃,P130次/分R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,自动体位,头颅 大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,皮肤、巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及。 颈软,气管居中,近距离可闻粗糙呼吸音,略有气促,右肺呼吸音粗,可闻干罗音,左肺呼 吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸 生理反射存在,未引出病理反射 耳鼻咽喉科检査:双耳廓无畸形。耳道洁,鼓膜完整,无充血、无穿孔。鼻粘膜稍红,双鼻 道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大。鼻咽下咽未查。 初步诊断:支气管异物(左,花生) 医生签名:肖琪 2003年1月1日 首次病程记录 003-1-113.00 李旺锋,女,8个月因“误咽花生米后阵发性呛咳、呼吸困难一天”入院。患儿昨天下 午3时许,邻居小孩给花生米吃,突然面色发绀、呛咳,吐出部分花生米,呼吸困难,数分 钟后缓解,面色由紫变红。呼吸平顺,夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗,有喘息。今来 我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管 不完全阻塞。马上以“支气管异物”收入院。发病以来患儿无发热、吐血、抽搐等。 体格检査:T366℃,P130次/分R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,平静时呼吸平顺, 无唇甲发绀,无三凹征,颈部未闻拍击音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整, 腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射。入 院诊断:支气管异物(花生)?治疗措施:1、注意呼吸情况,密切观察生命体征,2、积极 抗感染治疗,3、行常规检査,4、做好支气管镜检査的准备。诊断依据:1、右明显异物误 咽史2、阵发性呛咳及呼吸困难3、检査:左肺呼吸音减弱4、胸片检査诊断提示:透光性 异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞。鉴别诊断:1、急性支气管炎2、支气管哮 喘3、食管异物 刘绮明
病例 1 入院记录 住院号：200552 姓名：李旺锋 性别： 女 年龄 8 个月 民族： 汉 籍贯：湖南 住址：广州昌岗路怀德大街 13 号 电话：1366056586 入院日期：2003 年 1 月 1 日 病历申述者：病儿母亲 病理可靠度：可靠 代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天 现病史：患儿昨天下午 3 时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难，但当时咳嗽剧烈， 面色及口唇发紫，咳嗽持续约 2 分钟后缓解，面色由紫变红。夜间睡眠时，其母发现其呼吸 音较粗。今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管 所致右支气管不完全阻塞。即以“支气管异物”收入院。发病以来患儿无发热、畏纳尚好， 二便正常。 过去史：否认有肝炎及结核病史。否认有药物过敏史及输血史。 个人史：第一胎，足月顺产，出生时无窒息缺氧史，无食物中毒史。 家族史：否认有精神病、遗传病及传染病家族史。 体格检查：T36.6℃,P130 次/分 R28 次/分体重：10KG，神情，营养良好，自动体位，头颅 大小适中，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，皮肤、巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及。 颈软，气管居中，近距离可闻粗糙呼吸音，略有气促，右肺呼吸音粗，可闻干罗音，左肺呼 吸音明显减弱，心率 130 次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸 形，生理反射存在，未引出病理反射。 耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形。耳道洁，鼓膜完整，无充血、无穿孔。鼻粘膜稍红，双鼻 道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体 I 度大。鼻咽下咽未查。 初步诊断：支气管异物（左，花生） 医生签名：肖琪 2003 年 1 月 1 日 首次病程记录 2003－1－1 13.00 李旺锋， 女， 8 个月 因“误咽花生米后阵发性呛咳、呼吸困难一天”入院。患儿昨天下 午 3 时许，邻居小孩给花生米吃，突然面色发绀、呛咳，吐出部分花生米，呼吸困难，数分 钟后缓解，面色由紫变红。呼吸平顺，夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗，有喘息。今来 我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管 不完全阻塞。马上以“支气管异物”收入院。发病以来患儿无发热、吐血、抽搐等。 体格检查：T36.6℃,P130 次/分 R28 次/分体重：10KG，神情，营养良好，平静时呼吸平顺， 无唇甲发绀，无三凹征，颈部未闻拍击音，左肺呼吸音明显减弱，心率 130 次/分，律整， 腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。入 院诊断：支气管异物（花生）？治疗措施：1、注意呼吸情况，密切观察生命体征，2、积极 抗感染治疗，3、行常规检查，4、做好支气管镜检查的准备。诊断依据：1、右明显异物误 咽史 2、阵发性呛咳及呼吸困难 3、检查：左肺呼吸音减弱 4、胸片检查诊断提示：透光性 异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞。鉴别诊断：1、急性支气管炎 2、支气管哮 喘 3、食管异物 刘绮明
2003 27.30 患儿仍阵发性气紧,平静时呼吸平顺,活动如常,昨晩12时后禁食,注意呼吸情况,待支 气管镜检查 刘绮明 2003-1 患儿呼吸略促,无呼吸困难及三凹征,刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动,右肺肺气肿 征。准备马上送手术室行支气管镜检査,术前已同病儿家属谈话,谈及手术中、手术后可能 发生的事,家属表示理解,并同意手术,已签名 肖琪 手术记录 手术日期:2003年1月2日10.30时急诊手术 手术前诊断:支气管异物 手术后诊断:支气管异物(左,花生米碎) 手术名称:支气管镜检查 手术者:张建国助手:翁盛贤、肖琪器械士:李艳芳 麻醉方法:全麻 麻醉师:黄坚、陈金生 全麻后,常规消毒铺巾,喉部用利多卡因喷雾数次,用直达喉镜道引挑起会厌,暴露喉腔, 将支气管镜插入,见左支气管内有粘稠状痰液,内有微小颗粒状物,用吸引器抽吸干净,再 检查右支气管,未见明显异物,听诊双肺呼吸音基本对称,左肺呼吸音明显改善。手术完成。 手术中麻醉效果好、术后车监护室 记录者:肖琪 003年1月2日 术后记 2003-1-2 患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查,手术顺利,术中见左支气管有粘稠分 泌物,可见微小颗粒,术后送恢复室,清醒后返病房,现患儿呼吸平顺,无发绀,无呼吸困 难,静滴头孢噻钠治疗,注意患儿呼吸情况 肖琪 2003-1-3 术后第一天,患儿发热,呼吸平顺,唇红润,安静入睡。无喉鸣音。左肺呼吸音较术 前明显增强,仍用上述治疗。 肖琪 2003-1-4 术后第二天,患儿无发热,无呼吸困难及咳嗽,听诊双肺呼吸音对称,今停补液,并 复查胸片。 肖琪 2003-1-5 手术后第三天,患儿精神好,双肺呼吸音清,复査胸片报告:双肺未见异常。予以明天出院 琪
2003－1－2 7.30 患儿仍阵发性气紧，平静时呼吸平顺，活动如常，昨晚 12 时后禁食，注意呼吸情况，待支 气管镜检查。 刘绮明 2003－1－2 9.00 患儿呼吸略促，无呼吸困难及三凹征，刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动，右肺肺气肿 征。准备马上送手术室行支气管镜检查，术前已同病儿家属谈话，谈及手术中、手术后可能 发生的事，家属表示理解，并同意手术，已签名。 肖琪 手术记录 手术日期：2003 年 1 月 2 日 10.30 时 急诊手术 手术前诊断：支气管异物？ 手术后诊断：支气管异物（左，花生米碎） 手术名称：支气管镜检查 手术者：张建国 助手：翁盛贤、肖琪 器械士：李艳芳 麻醉方法：全麻 麻醉师：黄坚、陈金生 全麻后，常规消毒铺巾，喉部用利多卡因喷雾数次，用直达喉镜道引挑起会厌，暴露喉腔， 将支气管镜插入，见左支气管内有粘稠状痰液，内有微小颗粒状物，用吸引器抽吸干净，再 检查右支气管，未见明显异物，听诊双肺呼吸音基本对称，左肺呼吸音明显改善。手术完成。 手术中麻醉效果好、术后车监护室。 记录者：肖琪 2003 年 1 月 2 日 术后记录 2003－1－2 患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查，手术顺利，术中见左支气管有粘稠分 泌物，可见微小颗粒，术后送恢复室，清醒后返病房，现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困 难，静滴头孢噻钠治疗，注意患儿呼吸情况。 肖琪 2003－1－3 术后第一天，患儿发热，呼吸平顺，唇红润，安静入睡。无喉鸣音。左肺呼吸音较术 前明显增强，仍用上述治疗。 肖琪 2003－1－4 术后第二天，患儿无发热，无呼吸困难及咳嗽，听诊双肺呼吸音对称，今停补液，并 复查胸片。 肖琪 2003－1－5 手术后第三天，患儿精神好，双肺呼吸音清，复查胸片报告：双肺未见异常。予以明天出院 肖琪
病历2 入院记录 住院号:197779 姓名:植美琼性别:南年龄15岁民族:汉籍贯:广东封开 住址:广州石溪村毛壳洲新七巷七号电话:13042096440 入院日期:2002年10月8日病历申述者:病者病理可靠度:可靠 主诉:左颈部痛性肿物一个月 现病史:患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用“消炎 药”后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,患者无头痛 头晕、无发热畏寒史,无长期午后低热、盗汗和消瘦,无咽痛、咳嗽史,无鼻衄、牙龈出血 等,一般情况好,精神、睡眠好,二便无异常 过去史:既往体健,否认有肝炎及结核病史。无外伤手术史,否认有食物、药物过敏史及输 个人史:出生成长于原籍,无烟酒等嗜好,无疫水接触史。 家族史:家族中无类似病人,无肿瘤病史,否认有精神病、遗传病及传染病家族史, 体格检查:37℃,P85次分,R20次分,BPl48Kpa,神情,营养中等,发育良好,自动体 位,检査合作。皮肤、巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中,双瞳孔等圆等 大,对光反射存在,颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM质中, 可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度不高,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清未闻干 湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软, 无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在 未引出病理反射 耳鼻咽喉科检査:双耳廓无畸形。耳道洁,鼓膜完整,无充血、无穿孔,乳突无压痛。外鼻 无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大。鼻咽光滑,未 见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽、喉部粘膜光滑,未见新生物 初步诊断:左侧颈部肿物性质待査:1、颈淋巴结炎?2、颈淋巴结结核?3、淋巴瘤? 医生签名:陈观贵 2002年10月8日 首次病程记录 2002-10—8 患者植美琼,男15岁因“左侧颈部痛性肿物一个月”入院。患者一个月前,无明显 诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用“消炎药”3天后症状稍有妤转,疼痛 减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,体格检查:37℃,P85次/分,R20次 分,BP148Kpa,神情,皮肤、巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及。颈软,气管居中,左 侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体 表温度双肺呼吸音清,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛, 未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射 入院诊断:左侧颈部肿物性质待査:1、颈淋巴结炎?诊断依据:1、左侧颈部痛性肿一个月, 2、体査:肿物轻压痛,可活动,3、消炎后症状能减轻。治疗措施:1、择期手术2、行手 术前检查:三大常规、肝功八项、凝血四项、胸片、心电图等 陈观贵 2002-10-9 严小玲副主任査房:患者无发热,一般情况良好,起病急,伴疼痛,消炎后症状稍有好
病历 2 入院记录 住院号：197779 姓名：植美琼 性别： 南 年龄 15 岁 民族： 汉 籍贯：广东封开 住址：广州石溪村毛壳洲新七巷七号 电话：13042096440 入院日期：2002 年 10 月 8 日 病历申述者：病者 病理可靠度：可靠 主诉：左颈部痛性肿物一个月 现病史：患者一个月前，无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛，于当地医院治疗，用“消炎 药”后症状稍有好转，疼痛减轻，但肿块缩小不明显，今为进一步治疗收入院，患者无头痛 头晕、无发热畏寒史，无长期午后低热、盗汗和消瘦，无咽痛、咳嗽史，无鼻衂、牙龈出血 等，一般情况好，精神、睡眠好，二便无异常。 过去史：既往体健，否认有肝炎及结核病史。无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史及输 血史。 个人史：出生成长于原籍，无烟酒等嗜好，无疫水接触史。 家族史：家族中无类似病人，无肿瘤病史，否认有精神病、遗传病及传染病家族史。 体格检查：37℃，P85 次/分，R20 次/分，BP14/8Kpa, 神情，营养中等，发育良好，自动体 位，检查合作。皮肤、巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中，双瞳孔等圆等 大，对光反射存在，颈软，气管居中，左侧颈部中上部可及肿物，大小约 3×3CM,质中， 可活动，轻压痛，无波动性及搏动感，体表温度不高，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清未闻干 湿罗音，心前区无隆起，无心音亢进，心率 85 次/分，律整，各瓣膜区未闻杂音，腹平软， 无压痛和反跳痛，未及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在， 未引出病理反射。 耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形。耳道洁，鼓膜完整，无充血、无穿孔，乳突无压痛。外鼻 无畸形，鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体 I 度大。鼻咽光滑，未 见新生物，会厌不肿，声带洁白，光滑，活动闭合好，下咽、喉部粘膜光滑，未见新生物。 初步诊断：左侧颈部肿物性质待查：1、颈淋巴结炎？2、颈淋巴结结核？3、淋巴瘤？ 医生签名：陈观贵 2002 年 10 月 8 日 首次病程记录 2002－10－8 患者植美琼，男 15 岁 因“左侧颈部痛性肿物一个月”入院。患者一个月前，无明显 诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛，于当地医院治疗，用“消炎药”3 天后症状稍有好转，疼痛 减轻，但肿块缩小不明显，今为进一步治疗收入院，体格检查：37℃，P85 次/分，R20 次/ 分，BP14/8Kpa, 神情，皮肤、巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及。颈软，气管居中，左 侧颈部中上部可及肿物，大小约 3×3CM,质中，可活动，轻压痛，无波动性及搏动感，体 表温度双肺呼吸音清，心率 85 次/分，律整，各瓣膜区未闻杂音，腹平软，无压痛和反跳痛， 未及包块，肝脾未触及，生理反射存在，未引出病理反射。 入院诊断：左侧颈部肿物性质待查：1、颈淋巴结炎？诊断依据：1、左侧颈部痛性肿一个月， 2、体查：肿物轻压痛，可活动，3、消炎后症状能减轻。治疗措施：1、择期手术 2、行手 术前检查：三大常规、肝功八项、凝血四项、胸片、心电图等。 陈观贵 2002－10－9 严小玲副主任查房：患者无发热，一般情况良好，起病急，伴疼痛，消炎后症状稍有好
转,但不显著,肿物质中,轻压痛,可活动,支持急性淋巴结炎,但病史已一个月,肿物无 明显缩小,病人没有明显的原发感染灶,虽然没有明显的结核病史,但不能排除颈淋巴结核 的可能,年轻人淋巴瘤的可能性也不排除,其他恶性肿瘤的几率较小。手术切除可作为确诊 和治疗手段之一,根据病理再做进一步治疗。严小玲主任查房安排明天送手术室在局+基础 麻下行颈部肿物切除术。手术前准备己充分,有关检査结果已回报,均未见异常。手术前后 的有关情况,已和病人及家属谈及,同意手术并签名。 陈观贵 手术记录 手术日期:2002年10月10日9.30时择期手术 手术前诊断:左侧颈部肿物性质待查 手术后诊断:左侧颈淋巴结结核 手术名称:左侧颈部肿物切除术 手术者:陈观贵助手:严小玲器械士:邓莲贞麻醉师:陈倍林 麻醉方法:患者平卧右侧头位,常规消毒铺巾,以1%利多卡因作颈部局部浸润麻醉,并用 静脉麻醉辅助。与颈横纹平衡作肿物表面皮肤切开,长约3cm,分离皮下组织,达肿物,见 肿物无明显边界,与周围组织粘连明显,中央为脓性分泌物,周围有数个细小淋巴结相连, 清除肿物及肿物淋巴结,清洗术腔,并放胶片引流条一条。缝合伤口,加压包扎。手术顺利, 出血约30ml,麻醉一般。切出物送病理。 记录者:陈观贵 2002年10月10日 手术后病程记录 2002-10-10 今天上午在手术室静脉+局麻下行左侧颈部肿物切除术,手术中见肿物无织粘连明显,中央 有脓性分泌物及干酪样物,周围有数个细小淋巴结,同时予以清除,术后清洗伤口,放胶片 引流,;伤口,加压包扎。手术过程顺利,出血不多,麻醉一般,摘除物送病理。车返病房 执行手术后医嘱 2002-10-11 手术后第一天,病人无发热,诉伤口轻疼痛不适,伤口换药见局部无红肿,引流条引出分泌 物不多,予以拔出,伤口包扎,其他治疗同前。 严小玲 2002-10-12 术后第二天,患者无发热伤口疼痛缓解,食欲好,无头痛头晕等,伤口无渗液、渗血,对齐好 局部无红肿,继续消炎 陈观贵 2002-10-13 术后第三天,一般情况好,未诉特殊不适,伤口敷料干净,无渗液、无红肿,予换药,注意 追踪病理。 陈观贵 2002-10-14
转，但不显著，肿物质中，轻压痛，可活动，支持急性淋巴结炎，但病史已一个月，肿物无 明显缩小，病人没有明显的原发感染灶，虽然没有明显的结核病史，但不能排除颈淋巴结核 的可能，年轻人淋巴瘤的可能性也不排除，其他恶性肿瘤的几率较小。手术切除可作为确诊 和治疗手段之一，根据病理再做进一步治疗。严小玲主任查房安排明天送手术室在局＋基础 麻下行颈部肿物切除术。手术前准备已充分，有关检查结果已回报，均未见异常。手术前后 的有关情况，已和病人及家属谈及，同意手术并签名。 陈观贵 手术记录 手术日期：2002 年 10 月 10 日 9.30 时 择期手术 手术前诊断：左侧颈部肿物性质待查 手术后诊断：左侧颈淋巴结结核 手术名称：左侧颈部肿物切除术 手术者：陈观贵 助手：严小玲 器械士：邓莲贞 麻醉师：陈倍林 麻醉方法：患者平卧右侧头位，常规消毒铺巾，以 1％利多卡因作颈部局部浸润麻醉，并用 静脉麻醉辅助。与颈横纹平衡作肿物表面皮肤切开，长约 3cm，分离皮下组织，达肿物，见 肿物无明显边界，与周围组织粘连明显，中央为脓性分泌物，周围有数个细小淋巴结相连， 清除肿物及肿物淋巴结，清洗术腔，并放胶片引流条一条。缝合伤口，加压包扎。手术顺利， 出血约 30ml,麻醉一般。切出物送病理。 记录者：陈观贵 2002 年 10 月 10 日 手术后病程记录 2002－10－10 今天上午在手术室静脉＋局麻下行左侧颈部肿物切除术，手术中见肿物无织粘连明显，中央 有脓性分泌物及干酪样物，周围有数个细小淋巴结，同时予以清除，术后清洗伤口，放胶片 引流，；伤口，加压包扎。手术过程顺利，出血不多，麻醉一般，摘除物送病理。车返病房 执行手术后医嘱。 严小玲 2002－10－11 手术后第一天，病人无发热,诉伤口轻疼痛不适，伤口换药见局部无红肿，引流条引出分泌 物不多，予以拔出，伤口包扎，其他治疗同前。 严小玲 2002－10－12 术后第二天,患者无发热,伤口疼痛缓解,食欲好,无头痛头晕等,伤口无渗液、渗血，对齐好， 局部无红肿，继续消炎。 陈观贵 2002－10－13 术后第三天，一般情况好，未诉特殊不适，伤口敷料干净，无渗液、无红肿，予换药，注意 追踪病理。 陈观贵 2002－10－14
患者因“左颈痛性肿物一个月”入院,入院喉常规检査未见明显异常,左侧颈部肿物大小约 3×3cm,轻压痛,于10月10日在手术室健明+局麻下行“左侧颈部肿物切除术”,术程顺 利,术后用予以消炎和换药处理,现一般情况好,病理结果回复为“颈淋巴结结核,干酪坏 死型”。予以今天出院,10月17日回院拆线,嘱出院后到结核病院继续治疗,并上报结核 病疫情卡 陈观贵 病历3 入院记录 住院号:195132 姓名:黄永性别:南年龄53岁民族:汉籍贯:广州 住址:广州市槟江路逸民里17号701电话:34290 入院日期:2002年7月16日病历申述者:病者病理可靠度:可靠 主诉:误咽鱼骨后颈前疼痛10+小时 现病史:患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经 食管吞钡透视视为“食管上段异物”即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未 见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎、禁食处理,今上午复査食管吞钡透视十点片 示异物存在,即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,误发热、出血及其他不适,未进 食,二便正常 过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病、肾病及结核 病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常。无外伤手术史,否认有食物、药物过敏史及输 个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史 家族史:家族中,否认有精神病、遗传病、出血性疾病及传染病家族史 体格检査:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BPl6/1Kpa,神情,营养中等,发育良好,自动 体位,检査合作。皮肤、巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中,双瞳孔等圆 等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下 气肿。表温度不高。双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次 分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音 正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射。 耳鼻咽喉科检査:双耳廓无畸形。双耳耳道洁,鼓膜完整,无充血、无穿孔,乳突无压痛 外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体Ⅱ度大,咽部粘 膜轻淤斑。鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽、喉部 粘膜光滑,未见新生物及异物。 2002-7-16X线报告:食管上段约T1水平见一长条高密影,其左侧旁见一小团状密影, 吞钡后,平片所见密影未见移动,外形予前片大致相同,造影剂有分流,部分少量溢入其旁 小团状密影内,余段食管未见异常。意见:食管上段异物并小瘘管形成。 初步诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成 医生签名严小玲 2002年7月16日 首次病程记录 2002-7-16 患者黄永,男53岁因“误咽鱼骨10+小时,颈前疼痛”以食管上段异物收入院处理
患者因“左颈痛性肿物一个月”入院，入院喉常规检查未见明显异常，左侧颈部肿物大小约 3×3cm，轻压痛，于 10 月 10 日在手术室健明＋局麻下行“左侧颈部肿物切除术”，术程顺 利，术后用予以消炎和换药处理，现一般情况好，病理结果回复为“颈淋巴结结核，干酪坏 死型”。予以今天出院，10 月 17 日回院拆线，嘱出院后到结核病院继续治疗，并上报结核 病疫情卡。 陈观贵 病历 3 入院记录 住院号：195132 姓名：黄永 性别： 南 年龄 53 岁 民族： 汉 籍贯：广州 住址：广州市槟江路逸民里 17 号 701 电话：34290125 入院日期：2002 年 7 月 16 日 病历申述者：病者 病理可靠度：可靠 主诉：误咽鱼骨后颈前疼痛 10＋小时 现病史：患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛，吞咽受阻，即来我院急诊检查，经 食管吞钡透视视为“食管上段异物”即表麻下行食管镜检查取异物，检查时取出钡绵，但未 见异物，术后病人症状未明显改善，予以抗炎、禁食处理，今上午复查食管吞钡透视＋点片， 示异物存在，即收住院进一步治疗，目前患者仍颈前疼痛，误发热、出血及其他不适，未进 食，二便正常。 过去史：发现血压偏高两年，低压在 90mmHg，间服药治疗，否认有心脏病、肾病及结核 病史，有 HAA 阳性，否认有肝功能异常。无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史及输 血史。 个人史：出生成长于广州，无烟酒及其他不良嗜好，无疫水接触史。 家族史：家族中，否认有精神病、遗传病、出血性疾病及传染病家族史。 体格检查：37.2℃，P80 次/分，R20 次/分，BP16/12Kpa, 神情，营养中等，发育良好，自动 体位，检查合作。皮肤、巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中，双瞳孔等圆 等大，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈前部无明显肿胀和压痛，无皮下 气肿。表温度不高。双肺呼吸音清未闻干湿罗音，心前区无隆起，无心音亢进，心率 85 次/ 分，律整，各瓣膜区未闻杂音，腹平软，无压痛和反跳痛，未及包块，肝脾未触及，肠鸣音 正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。 耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形。双耳耳道洁，鼓膜完整，无充血、无穿孔，乳突无压痛。 外鼻无畸形，鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体 II 度大，咽部粘 膜轻淤斑。鼻咽光滑，未见新生物，会厌不肿，声带洁白，光滑，活动闭合好，下咽、喉部 粘膜光滑，未见新生物及异物。 2002－7－16X 线报告：食管上段约 T1 水平见一长条高密影，其左侧旁见一小团状密影， 吞钡后，平片所见密影未见移动，外形予前片大致相同，造影剂有分流，部分少量溢入其旁 小团状密影内，余段食管未见异常。意见：食管上段异物并小瘘管形成。 初步诊断：食管上段异物（鱼骨）并食管上段小瘘管形成。 医生签名严小玲 2002 年 7 月 16 日 首次病程记录 2002－7－16 患者黄永，男 53 岁 因“误咽鱼骨 10＋小时，颈前疼痛”以食管上段异物收入院处理