一般项目 姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市) 可靠性：
一般项目 姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市） 可靠性：
主诉 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛1天，伴剧吐 如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天 紫绀二天、癫痫一天 先天性心脏病五月，下肢肿胀 肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁)
主诉 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛1天，伴剧吐 如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天 紫绀二天、癫痫一天 先天性心脏病五月，下肢肿胀 肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）
现病史中 起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意） 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便. 先心
起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意） 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便. 先心 现病史
其他病史 过去史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 (与本次疾病有关的系统应予回顾) 个人史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚烟和家系情况) 强调 新生儿-.出生史 腹泻、营养不良-.喂养史 何偻病、代谢病一生长发育史 传染病、结核病 -预防接种史 (不要写按时接种
过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 - 出生史 腹泻、营养不良 - 喂养史 佝偻病、代谢病 - 生长发育史 传染病、结核病 - 预防接种史 （不要写按时接种） 其他病史
病史小结与诊断 小结讨论 大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容 诊断、鉴别诊断 切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑 性强 诊断 不用缩略语（中、英文）应写全名 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断 主次分清
小结讨论 大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容 诊断、鉴别诊断 切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑 性强 诊断 不用缩略语（中、英文）应写全名 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断 主次分清 病史小结与诊断